системное заболевание из группы гранулематозов; характеризуется развитием продуктивного воспаления в различных органах с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем, процессами дистрофии и некроза в окружающих тканях с частым исходом в фиброз.
Впервые С. как заболевание кожи под разными названиями описан во второй половине 19 в. английским ученым Гетчинсоном (J. Hutchinson), французским дерматологом Бенье (Е. Besnier), считавшим кожные изменения разновидностью красной волчанки и назвавшим их ознобленной волчанкой; норвежским дерматологом Беком (С. Boeck), который с учетом гистологической картины инфильтратов в коже впервые применил для их обозначения термин «саркоид» (саркомоподобный). Системный характер заболевания мог отметить уже Бенье, наблюдавший больного с одновременным поражением кожи, периферических лимфатических узлов и суставов пальцев рук. Другими исследователями были установлены также сочетания кожных проявлений с паротитом, поражением костей, глаз (ирит, конъюнктивит, увеит), а в 1917 г. шведский дерматолог Шауманн (J.N. Schaumann) определил как характерное для заболевания частое увеличение периферических и внутригрудных лимфатических узлов, что дало основание обозначить болезнь как доброкачественный лимфогранулематоз. В последующем были описаны проявления С. внутренних органов, нервной системы. В 1934 г. на международном съезде дерматологов в Страсбурге было предложено с учетом вклада ученых в изучение болезни называть ее болезнью Бенье — Бека — Шауманна. С 50-х гг. 20 в. в международных классификациях болезней стал устойчиво использоваться для обозначения заболевания термин «саркоидоз».
Данные о заболеваемости С. существенно различаются в разных странах и в разные годы.
По результатам массовых флюорографических обследований, проанализированных А.Е. Рабухиным (1975), в нашей стране заболеваемость колеблется в разных регионах от 1,1 до 5,4 на 100 тыс. населения.
Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Этиология не установлена. Наиболее интенсивно изучалась гипотеза об этиологической роли микобактерий туберкулеза, высказанная еще Шауманном (1936). Многочисленные сторонники этой гипотезы обращают внимание на сходство не только гистологического строения саркоидной и туберкулезной гранулем (Гранулёма), но и ряда клинико-ренгтенологических проявлений саркоидоза и туберкулеза, а также на выявление микобактерий туберкулеза у отдельных больных саркоидозом. Отрицательная туберкулиновая реакция у подавляющего большинства больных саркоидозом с позиций этой гипотезы может указывать на особенности реакции иммунитета на микобактерию, обусловливающие различие проявлений и течения болезни. Дополнительным поводом к обсуждению связи между туберкулезом и С. было выделение из крови и бронхиальных смывов больных С. ультрамелких форм микобактерий. Вместе с тем имеются и существенные различия между туберкулезом и саркоидозом, основными из которых являются отсутствие эффекта лечения больных С. противотуберкулезными средствами и положительный лечебный эффект глюкокортикоидов. Высказаны предположения, что возбудителем саркоидоза могут быть вирусы, в частности вирус Эпстайна — Барр.
Особенности развития специфического воспаления при С. свидетельствуют о существенном участии патоиммунных механизмов в его патогенезе, что показано, в частности, при легочной форме заболевания. Предшествует образованию гранулем в легочной ткани васкулит, а затем развивается альвеолит. Он проявляется отеком, увеличением количества лимфоцитов и макрофагов в стенках альвеол и на их поверхности, а также выраженным усилением активности клеточных элементов (рис. 1). Важная роль в развитии альвеолита принадлежит макрофагальным клеткам, в первую очередь моноцитам. Исследование легочных биоптатов и бронхоальвеолярных смывов при саркоидозном альвеолите показало резко выраженное преобладание в клеточном составе Т-лимфоцитов при низком содержании В-лимфоцитов (соотношение между ними составляет 18:1). Нарушено также соотношение количества Т-хелперов и Т-супрессоров (составляющее примерно 10,5:1 вместо 1,8:1 в нормальной легочной ткани). Размножение Т-лимфоцитов активируется интерлейкином-1, который выделяется макрофагами, а выделяемый Т-лимфоцитами интерлейкин-2 в последующем активирует В-систему иммунитета, что проявляется увеличением IgG, IgM, гиперглобулинемией. Большое количество гуморальных факторов, участвующих в активации клеток, формирующих саркоидную гранулему, выделяют альвеолярные макрофаги.
Гранулемы (рис. 2) обнаруживаются в интерстициальной ткани легкого, в т.ч. перибронхиальной, периваскулярной, а также в субплевральных зонах. По мере развития болезни они либо рассасываются, либо подвергаются фиброзу. Между этими состояниями имеется большое число промежуточных, но в целом для С. характерно раннее развитие фиброза. Чаще всего формируется нодулярный фиброз, иногда с сохраняющимися гранулемами, но обычно гранулемы в процессе фиброза замещаются плотной фиброзной тканью. Эластические волокна разрушаются, кровоснабжение обедняется вследствие облитерации кровеносных капилляров. При хроническом течении легочной формы заболевания развивается обычно двусторонний распространенный фиброз; в легком образуются кисты, на рентгенограммах структура легочной ткани напоминает медовые соты — такое легкое называют сотовым. Кисты могут быть больших размеров (так называемые саркоидные каверны), они образуются в результате растяжения альвеол и респираторных бронхиол. Одновременно развиваются стенозы бронхов вследствие поражения их стенок, эмфизема легких.
Классификация. Предложено несколько классификаций саркоидоза, из которых в нашей стране наиболее известна классификация А.Е. Рабухина с соавторами (1975). В ней выделены три основные формы С. — внутригрудная, внегрудная и генерализованная, фазы течения болезни — затихание, излечение, обострение, прогрессирование: осложнения. При этом внутригрудная форма С. в зависимости от ее рентгенологических проявлений подразделена, как и в распространенной за рубежом классификации Вурма, на три стадии: I стадия — поражение внутригрудных лимфатических узлов; II стадия — поражение легких без их фиброза с разной степенью выраженности рентгенологически выявляемых изменений (интерстициальные, мелкоочаговые, средне- и крупноочаговые, конгломериющие); III стадия — фиброз легких: конгломерирующие изменения при наличии фиброза и массивный очаговый или диффузный фиброз.
Рассмотрение разных по локализации форм С. как стадий болезни дискуссионно; известны, например, случаи первичного выявления легочного С. без признаков предварительного вовлечения внутригрудных лимфатических узлов. Поэтому определенные преимущества имеют классификации С. по локализации поражения, в частности предложенная А.Г. Хоменко с соавторами (1978) классификация С. органов дыхания, используемая в клинической практике. В качестве основных клинико-рентгенологических форм представлены С. внутригрудных лимфатических узлов; С. легких и внутригрудных лимфатических узлов; С. легких; С. органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов; генерализованный С. с поражением многих органов. Выделены также фазы развития болезни (активная, регрессии и стабилизации), варианты ее течения (абортивное, замедленное, прогрессирующее, хроническое), характер остаточных изменений в органах после стабилизации процесса (пневмосклероз, эмфизема легких, фиброз легочных корней) и осложнения (дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и др.).
Клинические проявления саркоидоза отличаются большим разнообразием, что зависит от локализации поражения, давности заболевания и его фазы. В активной фазе картина болезни складывается из общих проявлений воспалительного процесса (лихорадка, общая слабость и др.) и симптомов поражения конкретных органов и систем. По данным, приводимым Джеймсом (D. James, 1984), наиболее часто при С. поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие, т.е. органы дыхания (88% без учета поражения верхних дыхательных путей), внегрудные лимфатические узлы (более чем в половине случаев), кожа (всего 48%, в форме узловатой эритемы — 34%), глаза (27%); увеличение печени и селезенки определяется соответственно в 12% и 10% случаев. Относительно редко, наблюдаются поражения нервной системы (4—9%), околоушных желез (4—6%), сердца (3%), костей (3%), почек (1%).
Саркоидоз органов дыхания примерно в 2/3 случаев начинается постепенно (подостро), в остальных (примерно у 12% больных) — остро либо бессимптомно. Заболевают люди разного возраста, но более 2/3 всех случаев заболевания приходится на возраст от 25 до 49 лет; у женщин С. встречается в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин.
При остром или подостром начале заболевания наблюдаются повышение температуры тела в течение нескольких дней (редко до 2—3 нед.), артралгии, общая слабость. Возможно небольшое увеличение периферических лимфатических узлов. Эти симптомы у ряда больных могут сочетаться с появлением узловатой эритемы, локализующейся чаще всего на голенях. Сочетание увеличения внутригрудных лимфатических узлов с узловатой эритемой, болями в суставах и лихорадкой в течение нескольких дней называют синдромом Лефгрена. Иногда в этот период или в последующем отмечаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитопения (реже лимфоцитоз), моноцитоз. У ряда больных увеличивается содержание в крови так называемых белков острой фазы, в частности С-реактивного белка, а также сиаловой кислоты. При относительно длительном течении С. нередко определяется гиперкальциемия.
Постепенное увеличение внутригрудных лимфатических узлов обычно не проявляется какими-либо клиническими симптомами их поражения; у отдельных больных возникают кашель, ощущение дискомфорта в груди, стесненного дыхания, связанные с увеличением лимфатических узлов средостения и вовлечением в патологический процесс бронхов (бронхиальная форма саркоидоза). Перкуссия и аускультация грудной клетки при этом мало информативны. Лишь при значительном увеличении медиастинальных лимфатических узлов может определяться укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве (в проекции корней легких), а при сдавливании или поражении бронхов возможно появление сухих хрипов.
Изменения в бронхах выявляются, как правило, в активной фазе заболевания, когда отмечаются гиперплазия лимфатической ткани, диссеминация и другие проявления болезни. В фазе регрессии заболевания изменения в слизистой оболочке бронхов подвергаются обратному развитию. В ряде случаев развивается стеноз бронха — компрессионный или вследствие фиброза стенок бронха с наличием иногда гипопневматоза или даже клинических и рентгенологических признаков ателектаза соответствующего участка легочной ткани.
При появлении диссеминации в легких нередко возникают выраженная одышка, сухой кашель, боли в груди. Эти симптомы через 2—4 нед. постепенно исчезают и при малой их выраженности могут не обратить на себя должного внимания больного. При замедленном или рецидивирующем течении болезни кашель и одышка сохраняются в течение более длительного времени, иногда нарастают. Общие симптомы воспалительного процесса (мышечная слабость, утомляемость, субфебрилитет, изменения гемограммы, появление в крови белков острой фазы) при альвеолите наблюдаются чаще и обычно более выражены, чем при С. только внутригрудных лимфатических узлов. Вероятность выявления таких клинических симптомов поражения паренхимы легких, как укорочение перкуторного звука и хрипы, близкие по характеру к крепитации, зависит от локализации и распространенности альвеолита.
По мере развития легочного фиброза нарастает одышка — чаще всего «аспираторная по типу «кроткого дыхания» (см. Одышка), перкуторно определяются повышение уровня стояния диафрагмы и притупление в основном над нижними отделами легких (обычно симметричное), где прослушиваются однородные по калибру звонкие трескучие хрипы мелкого и среднего калибра. Дыхательная подвижность диафрагмы ограничена. Постепенно нарастают признаки дыхательной недостаточности с появлением диффузного цианоза, который, как и одышка, значительно усиливается даже при малых физических нагрузках. Общая и жизненная емкость легких (Жизненная ёмкость лёгких) снижается, соответствуя преимущественно рестриктивному типу вентиляционных нарушений. При этом у некоторых больных даже с несколько нарушенной проходимостью бронхов и сниженной мощностью выдоха по данным пневмотахометрии индекс Вотчала — Гиффно (см. Форсированная жизненная емкость легких (Форсированная жизненная ёмкость лёгких)) может иметь нормальные значения, а при значительном снижении жизненной емкости легких и отсутствии существенных нарушений бронхиальной проходимости он может повышаться до 100%. На фоне дыхательной недостаточности постепенно формируются клинические признаки легочного сердца (Лёгочное сердце), которое у больных с устойчивой гипоксемией может декомпенсироваться, дополняя картину болезни симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность).
Наряду с поражением внутригрудных лимфатических узлов, бронхов и легких у отдельных больных развивается саркоидный плеврит, чаще междолевой, нераспознаваемый без рентгенологического исследования. Типичные и легко обнаруживаемые признаки Плеврита появляются в редких случаях обширного поражения реберной плевры с накоплением экссудата в плевральной полости. При рентгенологическом исследовании достаточно часто выявляются плевральные наслоения или междолевые тяжи как остаточные изменения перенесенного плеврита.
Относительно редко (примерно в 6% случаев) встречается С. верхних дыхательных путей с клиническими проявлениями, зависимыми от его локализации, чаще в форме ринита. Гранулемы образуются в слизистой оболочке носа, возможно поражение костей и хрящей носа, иногда с перфорацией в перегородки.
Саркоидоз внегрудных лимфатических узлов проявляется в основном их увеличением. При поражении лимфатических узлов брюшной полости возможны боли в животе, поносы. Чаще поражаются шейные, подключичные узлы, реже подмышечные и паховые. У ряда больных отмечается картина генерализованного поражения лимфатических периферических лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов может быть выражено в различной степени, иногда достигать значительных размеров. Консистенция лимфатических узлов плотноэластическая, они не бывают спаяны с кожей и подлежащими тканями, подвижны, кожа над ними не изменяется, свищи не образуются.
Саркоидоз печени и селезенки проявляется в основном только увеличением этих органов, иногда гепатолиенальный синдром бывает ведущим симптомом заболевания. Отсутствие увеличения этих органов не исключает их поражения: саркоидозные гранулемы в печени путем пункционной биопсии обнаруживаются более чем у половины больных, т. е. значительно чаще, чем можно предполагать саркоидозный гепатит по изменениям размеров органа. При значительном увеличении печени и селезенки больные ощущают иногда тяжесть в подреберьях, снижение аппетита. Печень при пальпации имеет обычно плотноэластическую консистенцию, безболезненна, край ее, как правило, закруглен. Нарушения функции печени лабораторными методами в большинстве случаев не определяются. При С. селезенки с выраженной спленомегалией (которая не всегда сочетается с увеличением печени) очень редко наблюдаются признаки гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения).
Саркоидоз слюнных желез относится хотя и к редким, но типичным проявлениям С. Поражаются околоушная, иногда также подчелюстных и подъязычные железы с одной или обеих сторон. Паротит проявляется увеличением и болезненностью околоушных желез, характеризуется упорным и длительным (в течение нескольких месяцев) течением. Сочетание паротита с лихорадкой и увеитом или иридоциклитом обозначают как увеопаротидную лихорадку Хеерфордта, или синдром Хеерфордта — Милиуса.
Редкие локализации саркоидоза, к которым относят поражение костей, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, обычно наблюдаются при генерализованной форме С., и лишь как исключение их проявления бывают преобладающими в клинической картине заболевания.
Саркоидоз костей чаще проявляется поражением дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, мягкие ткани которых могут при этом становиться припухлыми, болезненными. Реже поражаются кости черепа, позвоночника, большие трубчатые кости. Рентгенологически в пораженных костях может определяться только остеопороз, но более типичным для С. является образование в костях единичных или множественных кист — изменения, известные как множественный кистоподобный остит Морозова — Юнглинга — Пертеса. Саркоидозный артрит чаще локализуется также на кистях рук, иногда вовлекаются лучезапястный и коленный суставы (саркоидозный полиартрит). Артрит не сопровождается разрушением хрящей и деформацией суставов.
Саркоидоз нервной системы обычно проявляется картиной невритов (Невриты) периферических и (или) черепных нервов. Весьма редко наблюдаются саркоидозный менингит (Менингиты) с множественным поражением черепных нервов и менингоэнцефалит, отличающиеся тяжелым течением с возможным смертельным исходом.
Саркоидоз различных отделов желудочно-кишечного тракта клинически либо не проявляется, либо имеются неспецифические симптомы заболевания желудка или кишечника, например картина хронического Гастрита, дуоденита.
Саркоидозный миокардит лишь в очень редких случаях имеет выраженное клиническое проявление в связи с тяжелыми нарушениями ритма или проводимости (см. Аритмии сердца, Блокада сердца) либо развитием сердечной недостаточности. Обычно поражение сердца не носит клинически выраженного характера и выявляется в основном с помощью инструментальных исследований.
Поражение перикарда, в т.ч. в форме выпотного Перикардита, может сопутствовать саркоидозному миокардиту и сочетаться с другими серозитами, в частности плевритом, перитонитом (описан асцит в связи с образованием саркоидных гранулем на брюшине). Имеются сообщения о возможном исходе саркоидозного выпотного перикардита в адгезивный с формированием массивных сращений.
Саркоидоз почек обычно протекает практически бессимптомно. Возможно, что в части случаев умеренная Протеинурия у больных С. обусловлена саркоидозным поражением почек, Появление у больных С. признаков почечной недостаточности (Почечная недостаточность) всегда требует тщательного исключения другой самостоятельной патологии почек.
Саркоидоз кожи наиболее часто проявляется в форме крупно- и мелкоузловатой разновидностей саркоидозов кожи. Мелкие узелки, обычно красно-синюшные или коричневые, чаще локализуются на коже верхней половины туловища, лица, разгибательных поверхностей рук. Крупные элементы узловатой эритемы могут обнаруживаться на различных участках тела. Иногда узловатая эритема бывает первым клиническим признаком С., заставляющим больного, обычно при появлении лихорадки, обратиться к врачу. Менее типичны другие варианты проявлений С. кожи (диффузно-инфильтративный, ангиолюпоид, подкожные саркоиды и др.).
Саркоидоз глаза обычно протекает в виде рецидивирующего двустороннего вялотекущего Иридоциклита, нередко с вовлечением в процесс зрительного нерва, сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Иногда отмечаются ретинальный перифлебит, гнойное воспаление ресничного тела с экссудатом вокруг его отростков и абсцессом в стекловидном теле.
При офтальмологическом исследовании определяются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, мелкие преципитаты на задней поверхности роговицы, круговые задние синехии. Выявляются очаговые инфильтраты в зрачковой зоне и на передней поверхности радужки, со временем эти инфильтраты замещаются участками атрофии стромы и пигментного листка. В стекловидном теле отмечается утолщение волокон с образованием тяжистых грубых помутнений. На глазном дне выявляют очаговый ретинохориоидит и неврит зрительного нерва. Нередко процесс сопровождается повышением внутриглазного давления и развитием вторичной глаукомы (Глаукома). Острота зрения значительно снижена.
Диагноз саркоидоза всегда труден, т.к. даже при развернутой клинической картине заболевание значительно верифицируется только при обнаружении специфических морфологических изменений в материалах биопсии органов (при любой форме С.) или бронхоальвеолярных смывов (при С. бронхов и легких). Лишь в части случаев анализ клинических симптомов сразу позволяет предположить правильный диагноз, а результаты рентгенологического и инструментальных исследований настолько повышают его достоверность что данные биопсии лишь дополняют обоснование диагноза.
Особенно трудна диагностика С. редкой локализации; чаще всего она возможна при генерализованной форме или уже установленном диагнозе С. органов дыхания или С. кожи. Так, о саркоидозе сердца следует думать при появлении у больного саркоидозом изменений ЭКГ — снижения вольтажа зубцов, нарушений внутрижелудочковой или предсердно-желудочковой проводимости, экстрасистолии, нарушений реполяризации миокарда. При появлении клинических признаков перикардита последний уточняют с помощью эхокардиографии (Эхокардиография) и рентгенологических исследований сердца. При подозрении на С. желудка или кишечника производят эндоскопию с биопсией измененных участков стенок этих органов. Пункционная биопсия органа является по существу единственным методом диагностики С. печени, селезенки, почек, периферических лимфатических узлов; при С. внутрибрюшных узлов биопсию последних осуществляют при лапаротомии. Большое значение для предварительной ориентации в диагнозе любой формы С. имеют выявление отрицательной туберкулиновой пробы (положительная проба значительно уменьшает вероятность С.), обнаружение в крови моноцитоза, лимфоцитопении (хотя возможен и лимфоцитоз), гиперкальциемии.
Для врачей поликлиники наиболее актуальна диагностика самой распространенной формы С. — саркоидоза органов дыхания. Его диагностика часто бывает поздней из-за малой выраженности первых симптомов болезни, которые даже в случаях обращения больного к врачу нередко расцениваются как проявление другого, чаще всего «простудного» заболевания. Поэтому большое значение для диагностики С. имеют флюорографические обследования населения, с помощью которых первично выявляют более 1/3 всех случаев С. органов дыхания, а также выполнение рентгенологических исследований в поликлинике не только при аускультативной картине альвеолита (обычно при этом предполагается пневмония), но и во всех случаях затяжного сухого кашля (более 2 нед.), особенно при сочетании его с болями в груди, если эти симптомы не находят объяснения при первичном обследовании больного. О саркоидозе как одной из нозологических форм для дифференциального диагноза следует думать при системном характере проявлений болезни, особенно при сочетании признаков альвеолита с узловатой эритемой, артралгией, а также во всех случаях неясной лимфаденопатии. При подозрении на С. больные во всех случаях госпитализируются для обследования с целью уточнения диагноза.
При внутригрудной локализации поражения диагностика С. основывается на результатах комплексного обследования больного с использованием рентгенологических, радионуклидных, бронхологических (связанных с эндоскопией бронхов) и иммунологических методов исследования.
Рентгенодиагностика включает многопроекционную рентгенографию, томографию, а при необходимости также бронхографию и пневмомедиастинографию.
При саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (в ряде классификаций эта форма обозначается как I стадия С.) основные изменения, чаще двусторонние, обнаруживаются в бронхопульмональных лимфатических узлах. На обзорных рентгенограммах выявляются увеличенные лимфатические узлы в корнях легких, в большинстве случаев не сливающиеся между собой (рис. 3). Тени корней при этом теряют обычную структурность, расширяются и приобретают бугристые, иногда полициклические очертания. Крупные бронхи при значительном увеличении лимфатических узлов сдавливаются, что приводит к гиповентиляции, реже к ателектазу легочной ткани. В отдельных случаях в лимфатических узлах при С. имеются кальцинаты. В начальных стадиях заболевания увеличение лимфатических узлов может быть односторонним (чаще справа). В этих случаях приходится дифференцировать саркоидозное поражение с туберкулезом органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания) и раком легкого. Для туберкулезного бронхаденита характерно слияние лимфатических узлов, в то время как при С. они обычно остаются изолированными. При центральном раке легкого основные изменения локализуются в просвете одного или нескольких бронхов. Двусторонние поражения часто имитируют картину системных злокачественных поражений лимфатических узлов — ретикулосаркому, лимфосаркому, лимфогранулематоз и др. Для дифференциальной диагностики С. с этими заболеваниями в большинстве случаев необходимо бронхологическое исследование с биопсией лимфатических узлов корней легких и средостения. Рентгенологическая картина С. внутригрудных лимфатических узлов претерпевает в ряде случаев обратное развитие вплоть до полной нормализации их величины и плотности.
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов (эта форма интерпретируется как II стадия С.) характеризуется кроме выше описанных изменений внутрилегочными проявлениями С. в виде множества милиарных или несколько более крупных (до 5—6 мм) узелков, формирующих картину диссеминации на фоне избыточного, иногда деформированного легочного рисунка. В отличие от туберкулезной диссеминации верхние легочные поля при С. остаются относительно свободными (рис. 4).
Для С. легких, расцениваемого как III стадия С., характерны увеличение размеров саркоидозных узлов, их слияние с образованием крупных конгломератов, иногда с признаками распада. Эти изменения развиваются на фоне грубого фиброза, в выраженных случаях и цирроза легочной ткани.
Наряду с внутригрудными проявлениями С. рентгенологическое исследование позволяет выявлять специфические для этого заболевания изменения в костях скелета (чаще в фалангах пальцев рук): округлые или овальные просветления, окруженные склеротическим ободком; их размеры обычно не превышают 1 см в диаметре.
Радионуклидная диагностика осуществляется в основном с применением короткоживущего радионуклида галлия (67Ga), способного накапливаться в очагах саркоидозного поражения. После введения в организм цитрата 67Ga производят сканирование органов. На сканограммах определяют зоны накопления радионуклида, соответствующие активным саркоидозным очагам внутригрудной и другой локализации.
Бронхологическая диагностика саркоидоза внутригрудной локализации включает применение эндоскопии бронхов, различных способов биопсии (прямая биопсия слизистой оболочки бронхов, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов средостения, катетербрашбиопсия, трансбронхиальная легочная биопсия и получение с помощью бронхоальвеолярного лаважа смывов для цитологического и других исследований).
Бронхоскопия дает обычно важную диагностическую информацию, т.к. лишь в самом начальном периоде и при регрессии заболевания изменения в бронхах отсутствуют. При поражении слизистой оболочки бронхов обнаруживают расширение шпоры трахеи и бронхов, гиперемию слизистой оболочки, ее отек, формирование сетей и сплетений капилляров с локальными их расширениями — саркоидная эктазия сосудов (признак высокоспецифичный для С.), в ряде случаев — бугорковые высыпания на слизистой оболочке бронхов, так называемые саркоидные бляшки величиной от просяного зерна до зерна чечевицы (гистологически они представляют собой многочисленные субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы, иногда видны так называемые ишемические пятна — бледные пятна неправильной формы без сосудистого рисунка, которые характерны для фиброзирования сформировавшихся гранулем. В некоторых случаях определяются признаки давления увеличенных лимфатических узлов на стенки бронхов и в области бифуркации трахеи (ее расширение, увеличение углов отхождения долевых бронхов) и сдавления сегментарных бронхов, особенно их устьев, увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами. При этом ригидности стенок бронхов не отмечается, они податливы и хорошо смещаются при надавливании тубусом бронхоскопа.
Эндоскопическое исследование бронхов сопровождается их диагностическим промыванием с забором бронхоальвеолярных смывов для исследования так называемой эндопульмональной цитограммы, а также биопсией слизистой оболочки и других тканей. При увеличении внутригрудных лимфатических узлов применяется обычно пункционная трансбронхиальная биопсия с исследованием материала лимфатических узлов. При поражении легких возможно применение нескольких различных методик, из них наиболее эффективной для диагностики С. является внутрилегочная биопсия, с помощью которой, как правило, удается получить материал, содержащий саркоидные гранулемы или ее элементы даже у больных с отсутствием рентгенологических признаков диссеминации при увеличении внутригрудных лимфатических узлов.
Эндопульмональная цитограмма при активном С. характеризуется достоверным возрастанием в бронхоальвеолярных смывах содержания лимфоцитов — до 80% от общего числа клеток (рис. 5). В фазе стабилизации патологического процесса их относительное количество снижается в среднем до 20%. При оценке результатов исследования учитывают, что количество лимфоцитов в бронхоальвеолярных смывах может быть увеличено и при других заболеваниях, в частности при экзогенном аллергическом альвеолите и туберкулезе, с которыми в ряде случаев приходится дифференцировать саркоидоз.
Иммунодиагностика саркоидоза состоит в основном в проведении и оценке результатов туберкулиновой пробы; реже выполняется проба Квейма. Туберкулиновая проба чаще всего применяется в виде внутрикожного теста Манту с 2 ТЕ туберкулина. Отрицательная реакция на туберкулин выявляется примерно у 2/3 больных саркоидозом. Положительные туберкулиновые реакции примерно у 1/3 больных не опровергают диагноз саркоидоза, но требуют более тщательного исключения туберкулеза, в т.ч. путем пробной противотуберкулезной терапии (при саркоидозе эффект от применения противотуберкулезных средств отсутствует), тем более что у некоторых больных наряду с явными признаками С. имеются и проявления туберкулеза.
Проба Квейма состоит в том, что внутрикожно вводят антиген, содержащийся в суспензии, полученной из селезенки и лимфатических узлов, пораженных саркоидозом. Действующее начало, содержащееся в антигене, остается неизвестным. В подкожной клетчатке и дерме на месте введения антигена развиваются саркоидные бугорки. Через 4—6 нед. после введения антигена производится биопсия папулы и осуществляется морфологическое исследование.
Лечение больных саркоидозом в течение 1—11/2 мес. проводится в стационаре, затем в течение нескольких месяцев его продолжают амбулаторно при тщательном наблюдении за динамикой болезни, т.к. во время лечения и особенно после его окончания возможны обострения процесса и рецидивы. Наиболее эффективны глюкокортикоидные препараты — преднизолон, метилпреднизолон (урбазон, метипред), триамцинолон, дексаметазон и др., но в отдельных случаях тот или иной препарат (чаще всего преднизолон) по неясной причине может быть неэффективным, т.к. саркоидоз считается относительно доброкачественным заболеванием, при котором может наступить спонтанная регрессия процесса. В связи с этим многие пульмонологи предлагают не лечить больных в течение 6—8 мес. после подтверждения диагноза и начинать лечение только в случаях замедленной регрессии или отсутствия благоприятной динамики болезни. Другие авторы предпочитают раннее назначение глюкокортикоидов, исключая лишь случаи с бессимптомным и малосимптомным течением С., проявляющегося умеренным увеличением внутригрудных лимфатических узлов с четко выраженной тенденцией к их уменьшению в течение 1—2 мес. после выявления заболевания.
Глюкокортикоиды абсолютно показаны при активном саркоидозе ц.н.с., сердца, глаза, а при С. органов дыхания — в случае большого увеличения лимфатических узлов и при выраженной диссеминации в легких большой протяженности.
Применяется несколько схем лечения преднизолоном (другие глюкокортикоиды назначаются в эквивалентных дозах). Первая из них — ежедневный прием препарата в дозе 20—40 мг в сутки в течение 3—4 мес. с постепенным уменьшением дозы до 15—10 мг в сутки, которую сохраняют еще в течение 3—4 мес.; в дальнейшем показана поддерживающая доза 5—10 мг в сутки в течение 4—6 мес. В общей сложности лечение продолжается 6—8 мес. и более в зависимости от клинического эффекта. Вторая схема состоит в прерывистом применении преднизолона — по 20—40 мг в сутки через каждые 1 или 2 дня с последующим постепенным снижением суточной дозы. По такой схеме преднизолон назначается больным с предполагаемым нежелательным проявлением действия глюкокортикоидов, например ожидаемым ухудшением течения сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, гипертонической болезни и др.). При наличии противопоказаний к глюкокортикоидам применяют нестероидные препараты, подавляющие воспалительную реакцию, — индометацин, бутадион, метотрексат, азатиоприн; хингамин (делагил), а также витамин Е, который назначают в капсулах или масляном растворе по 300 мг в сутки (100 мг 3 раза в день) в течение 2—3 мес. При этом начинают лечение с индометацина (или реопирина) либо азатиоприна, а спустя 1/2—2 мес. присоединяют делагил, витамин Е, а также тиосульфат натрия. Нередко используют комбинированное лечение нестероидными и стероидными препаратами: в течение первых 4—6 мес. больной принимает по одной из схем преднизолон, а в последующем — нестероидные противовоспалительные средства, которые иногда целесообразно сочетать с инъекциями триамцинолона ацетонида (кеналога) 1 раз в 10—14 дней (при наличии неполного рассасывания очаговых изменений в легких или продолжающемся увеличении внутригрудных лимфатических узлов). В период лечения глюкокортикоидами рекомендуется лечебное питание: ограничение поваренной соли, острых блюд, диета, богатая белком, калием, витаминами.
Лечение глюкокортикоидами больных саркоидозом может потребовать одновременного назначения противотуберкулезных средств. Показаниями к их применению являются положительная туберкулиновая проба, обнаружение в мокроте и других материалах микобактерий туберкулеза (в т.ч. их измененных форм), а также наличие клинико-рентгенологических признаков присоединившегося туберкулеза.
В процессе лечения глюкокортикоидами у ряда больных, чаще всего через 2—3 мес., появляются признаки медикаментозного гиперкортицизма: лунообразное лицо, acne vulgaris, увеличение массы тела; при многомесячном лечении иногда развиваются ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз. Эти осложнения менее выражены при прерывистом применении преднизолона. По некоторым данным, примерно у 10% больных течение болезни становится «гормонозависимым», больные вынуждены постоянно принимать небольшие поддерживающие дозы преднизолона или его аналогов.
При саркоидозе глаза глюкокортикоидные гормоны применяют местно в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок, инъекций под конъюнктиву, в парабульбарное и ретробульбарное пространство. Используют также традиционные методы лечения иридоциклита, глаукомы.
Прогноз при саркоидозе, как правило, благоприятный. При раннем выявлении заболевания (до развития фиброзных изменений) у большинства больных наступает излечение с рассасыванием диссеминатов и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Обострения и рецидивы наблюдаются не более чем у 40% больных. Исход в необратимый фиброз у больных с легочным С. отмечается в основном при поздней диагностике и неадекватном лечении заболевания (примерно у 10—15% больных). В таких случаях прогноз ухудшают развитие дыхательной недостаточности, формирование и декомпенсация легочного сердца, которые могут стать причиной летального исхода.
Профилактика. Как первичная профилактика саркоидоза, так и вторичная профилактика его обострений и рецидивов не разработаны в связи с неясной этиологией болезни.
Меры по предупреждению прогрессирования заболевания и развития осложнений состоят в основном в адекватном своевременном лечении, которое зависит от сроков диагностики заболевания. Поэтому важнейшей для профилактики неблагоприятных исходов болезни является организация ее ранней диагностики, в т.ч на основе проведения регулярных массовых флюорографических обследований населения.
Библиогр.: Рабухин А.Е., Доброхотова М.Н., и Тонитрова Н.С. Саркоидоз, М., 1975, библиогр.; Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., и Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания, с. 512, М., 1987; Саркоидоз, под ред. А.Г. Хоменко и О. Швайгера, М., 1982.
инфильтрация межальвеолярных перегородок; окраска гематоксилином и эозином; ×240">
Рис. 1. Микропрепарат легкого при саркоидозном альвеолите (материал биопсии): видна лимфоидная инфильтрация межальвеолярных перегородок; окраска гематоксилином и эозином; ×240.
Рентгенограмма грудной клетки при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов: тени легочных корней симметрично расширены, структура их резко изменена за счет сливающихся плотных крупных теней увеличенных лимфатических узлов">
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов: тени легочных корней симметрично расширены, структура их резко изменена за счет сливающихся плотных крупных теней увеличенных лимфатических узлов.
Рис. 2. Микропрепарат легкого при саркоидозе легких (материал биопсии): саркоидные гранулемы (указаны стрелками), окруженные кольцевидными полями фиброза; окраска по Ван-Гизону; ×200.
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки при саркоидозе легких и внутригрудных лимфатических узлов: расширенные тени легочных корней формируются в основном увеличенными лимфатическими узлами, в средних и частично в нижних легочных полях видны множественные, местами сливающиеся очаговоподобные тени (картина диссеминации); прозрачность легких в области верхушек сохранена.
Рис. 5. Микропрепарат бронхоальвеолярного смыва больного саркоидозом легких в активной фазе: в составе клеток преобладают лимфоциты (указаны стрелками).
