КОМА

IКо́ма (греч. kōma глубокий сон; синоним коматозное состояние)
остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ц.н.с. с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ц.н.с. (за которой следует уже Смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.
В клинической практике утвердилось понятие «комы» как угрожающего патологического состояния, часто имеющего определенную стадийность в своем развитии и требующего в таких случаях неотложной диагностики и терапии на возможно более ранней стадии нарушений функций ц.н.с., когда их угнетение еще не достигло предельной степени. Поэтому клинический диагноз комы устанавливают не только при наличии всех характеризующих ее признаков, но и при симптомах частичного угнетения функций ц.н.с. (например, при утрате сознания с сохранением рефлексов), если оно расценивается как стадия развития коматозного состояния. Основанием для такой оценки проявлений начального или умеренно выраженного угнетения ц.н.с. служат понимание общих закономерностей развития К. и знание тех заболеваний и патологических процессов, при которых К. бывает характерным осложнением, специфически связанным с патогенезом основного заболевания и определяющим его витальный прогноз, что предполагает также определенную специфичность тактики неотложной помощи, В подобных случаях диагностика К. имеет самостоятельное значение и отражается в формулируемом диагнозе (например, отравление барбитуратами, кома III степени). Обычно К. не выделяется в диагнозе, если в нем указано другое грозное патологическое состояние, при котором потеря сознания подразумевается как составная проявлений (например, при анафилактическом шоке (Анафилактический шок), клинической смерти).
Этиология. Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ц.н.с., либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при К. разного происхождения.
В классификациях К., построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 ее видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам. На догоспитальном этапе диагностики целесообразна обобщенная систематизация коматозных состояний по их происхождению, ориентирующая врача в общем характере патологии, обусловившей К. Это облегчает определение тактики по уточнению диагноза и лечению (необходимость неврологической, нейрохирургической или другой помощи, дезинтоксикационной терапии, искусственной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т.д.), в т.ч. выбор профиля стационара для госпитализации больного. При этом следует учитывать, что непосредственной причиной К., кроме К. при первичной патологии ц.н.с., является не само по себе основное заболевание, а связанные с ним определенные расстройства гомеостаза, гемодинамики или другие патологические процессы, нарушающие нормальную деятельность головного мозга. Одна из практически полезных условных систематизации К. по происхождению представлена следующим ее подразделением.
1. Первично церебральная, или неврологическая, К., в основе которой лежит угнетение функций ц.н.с. в связи с первичным поражением головного мозга. К этой группе относят апоплектическую К. (при инсульте), эпилептическую К. (см. Эпилепсия), травматическую К. (при черепно-мозговой травме) и К. при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек (см. Головной мозг, Менингиты, Мозговые оболочки, Энцефалит).
2. Кома при эндокринных заболеваниях, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая К., гипокортикоидная К., гипотиреоидная К., гипопитуитарная К.), избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая К., гипогликемическая К.).
3. Токсическая К., обусловленная либо воздействием экзогенного яда (К. при Отравлениях, или так называемая экзотоксическая К.), либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности (Печёночная недостаточность) или почечной недостаточности (Почечная недостаточность) (печеночная К., уремическая К.), токсикоинфекция (см. Токсикоинфекции пищевые), Панкреатите, различных инфекционных болезнях.
4. Кома, обусловленная нарушением газообмена: а) гипоксемическая К., связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях (Анемии), тяжелых острых расстройствах кровообращения; б) респираторная, или респираторно-ацидотическая, К., развивающаяся при дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность) вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией (Гипоксия), но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией (см. Газообмен).
5. Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлор-гидропеническая К., развивающаяся при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, и алиментарно-дистрофическая, или голодная, К.
Некоторые виды К. нельзя безоговорочно отнести к какой-либо из перечисленных групп (например, термическую К. при перегревании организма). В то же время отдельные виды К., в зависимости от конкретных условий ее развития, могут быть отнесены к двум или более из перечисленных групп (например, так называемая электролитная кома при печеночной недостаточности). Однако для большинства видов К., особенно из числа наиболее частых в клинической практике, приведенное подразделение на группы по преобладающему значению в происхождении отдельных видов патологии оправдано и в какой-то мере является ориентирующим в принадлежности К. к компетенции определенных медицинских специальностей.
Патогенез. Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие К., связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ц.н.с., соотношение которых при отдельных видах К. различно. Структурные нарушения первичны и имеют ведущее значение в патогенезе К., обусловленной механическим повреждением головного мозга при черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых процессах в полости черепа, а также при К. у больных с воспалительными изменениями мозга и его оболочек (при энцефалитах, менингитах), когда существенное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с инфекционной интоксикацией. Несомненна патогенетическая роль и вторичных структурных повреждений мозга, а также изменений физических свойств внутричерепных образований при К., первично обусловленной нарушениями метаболизма (при отравлениях, эндокринных и внутренних болезнях). В большинстве таких случаев патологоанатомически обнаруживаются признаки набухания головного мозга, отек его оболочек, увеличение жидкости в подпаутинном пространстве (особенно при экламптической, уремической К.), расширение периваскулярных пространств, неравномерное кровенаполнение головного мозга нередко с участками просветления в коре, точечные кровоизлияния, хроматолиз, вакуолизация, пикноз клеток коры больших полушарий и мозжечка. Эти изменения головного мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, расстройства ликвородинамики усугубляют метаболические нарушения в нервных клетках и угнетение их физиологической активности.
Патогенез К., первично обусловленных нарушением метаболизма в ц.н.с., во многом определяется особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической К.), но выделяются и общие для многих видов К. закономерности патогенеза. К ним относятся прежде всего недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.
Дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации лежит в основе патогенеза голодной К. (при алиментарной дистрофии (Алиментарная дистрофия)), гипогликемической К. (см. Гипогликемический синдром) и является важным звеном патогенеза многих других видов К., в частности при эндокринных заболеваниях, когда существенно изменяется интенсивность обмена веществ в целом.
Нарушения клеточного дыхания могут рассматриваться как одна из ведущих причин энергетического дефицита в головном мозге при всех видах К. первичного дисметаболического генеза, о чем свидетельствуют и изменения клеток головного мозга, соответствующие выявляемым при острой гипоксии. В нейроцитах обнаруживают признаки острого набухания и дистрофии, цитолиз; определяются глыбчатые внутриклеточные включения, пикноз, гиперхроматоз, хроматолиз при уменьшении числа рибосом и повышенной вакуолизации цитоплазмы; дистрофически изменены глиальные клетки. В основе нарушений клеточного дыхания могут быть блокада дыхательных ферментов цитотоксическими ядами (при токсической К.), анемия (особенно при остром гемолизе), гипоксемия, ацидоз (при респираторной, диабетической, уремической и некоторых других видах К.), прекращение или ограничение притока крови к головному мозгу на отдельных участках (при инсульте) либо в целом (например, при острой сердечно-сосудистой недостаточности), но главным образом диффузные нарушения кровоснабжения мозга вследствие расстройств микроциркуляции. Последние обнаруживаются практически при всех видах К. с летальным исходом. Достаточно закономерно в микроциркуляторном русле определяются расширение капилляров со стазом крови в них, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения сосудистых стенок, периваскулярный отек, точечные кровоизлияния. В условиях гипоксии нарушаются цикл трикарбоновых кислот, окисление глюкозы, снижается содержание в клетках мозга АТФ, повышается содержание АДФ, становится преобладающим анаэробный метаболизм с накоплением в цереброспинальной жидкости молочной кислоты и аммиака, развитием ацидоза, резко нарушающего обмен электролитов и функциональное состояние клеточных мембран.
Расстройства водно-электролитного гомеостаза нейроцитов прежде всего отражаются на формировании клеточных потенциалов и процессах поляризации и деполяризации мембран, приводя к нарушению образования и выделения медиаторов, блокаде рецепторов и дефектам синаптической связи между нейронами, что проявляется угнетением или выпадением функции вовлеченных в патологический процесс структур ц.н.с. Нарастание этих расстройств сопровождается значительным изменением физических свойств клеток и деградацией субклеточных структур. При К. дисметаболического генеза водно-электролитный дисбаланс чаще является следствием гипоксии и ацидоза, приобретая значение одного из конечных звеньев патогенеза К. (например, при респираторной, кетоацидотической, гипотиреоидной К.). Однако некоторые виды К., например уремическая, хлоргидропеническая, печеночная, развиваются уже на фоне нередко значительных нарушений водно-электролитного баланса, которые с самого начала или на относительно ранних стадиях развития К. составляют существенную часть ее патогенеза и ускоряют переход от легких степеней угнетения ц.н.с. к глубокой К. (например, при гиперосмолярной К.). Во многих случаях выраженность угнетения функций ц.н.с. при К. дисметаболического генеза пропорциональна степени нарушений водно-электролитного гомеостаза нейроцитов. Это не относится к К., которая обусловлена избирательным воздействием на нервные клетки ядов (в т.ч. из разряда фармакологических средств).
В случаях постепенного развития К. выявляется определенная закономерность появления неврологических нарушений, чаще всего соответствующая порядку последовательного угнетения отдельных структур ц.н.с. при гипоксии (серое вещество мозжечка и гиппокамп — нервные центры коры больших полушарий — подкорковые базальные ядра); значительно позже других функциональных структур ц.н.с. угнетаются бульбарные сосудодвигательные и дыхательный центры. В определенной мере эта последовательность отражается в изменениях ЭЭГ и динамике неврологических симптомов К., послуживших основой выделения Н.К. Боголеповым (1963) четырех степеней комы. Первая степень — торможение коры больших полушарий (утрата сознания и реакций на сильные раздражители) с появлением на ЭЭГ нерегулярной альфа-активности, медленной низкоамплитудной активности и так называемой бездоминантной кривой. Вторая степень — более глубокое торможение коры и подкорки с реципрокной активацией стволовых и спинальных рефлекторных механизмов, исчезновение на ЭЭГ альфа-ритма (доминирует медленная активность) и появление билатеральных пароксизмальных вспышек медленных или острых волн. Третья степень — выключение функций среднего мозга и моста мозга (значительное снижение рефлексов, тонуса мышц, АД, объема дыхания, температуры тела), диффузная медленная активность на ЭЭГ с периодами биоэлектрического «молчания». Четвертая степень — арефлексия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, исчезновение биоэлектрической активности мозга, по данным ЭЭГ. При первично церебральных К. и в случаях избирательного воздействия нейротоксических ядов последовательность неврологических нарушений определяется особенностями поражения структур ц.н.с., присущими данной патологии. Так, например, угнетение дыхательного центра при отравлении наркотиками (морфином, кодеином) может произойти раньше глубокого угнетения рефлексов, иногда и при сохраненном сознании.
Клинические проявления и течение. Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие К.). Внезапное развитие чаще всего наблюдается при первично церебральной К. Больной теряет сознание, и в ближайшие минуты выявляются все признаки глубокой К. Отмечаются различные расстройства ритма и глубины дыхания, часто шумное, стерторозное (храпящее) дыхание, дыхание Чейна — Стокса (см. Дыхание), изменения АД с тенденцией к снижению по мере углубления К., анизовазотония (особенно при неврологической К.), различные нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, расстройства функций тазовых органов.
Постепенное (медленное) развитие К. начинается с периода прекомы, характеризующегося признаками прогрессирования расстройств, присущих основному заболеванию (например, полиурия и полидипсия при сахарном диабете) или токсикодинамике яда (при острых отравлениях), на фоне которых постепенно нарастают психические и неврологические нарушения. При этом изменения сознания в одних случаях с самого начала проявляются заторможенностью, вялостью психических процессов, сонливостью. В других случаях периоду заторможенности предшествует психомоторное возбуждение, а при некоторых видах К., особенно при токсической — галлюцинации, бред, сумеречное состояние, делирий, которые сменяются оглушенностью. Дальнейшее углубление нарушений сознания, неврологических и соматических расстройств принято относить уже к коматозному состоянию, при медленном развитии которого часто выявляется определенная стадийность, выражающаяся последовательной сменой одной степени угнетения функций ц.н.с. другой, более тяжелой. В отдельных коматозных состояниях предложено выделять стадии развития (например, засыпания, поверхностной К., глубокой К. и пробуждения при токсической К., обусловленной отравлением барбитуратами). Однако при неясном этиологическом диагнозе К. целесообразно ориентироваться на более обобщенные классификации К. по степеням тяжести, которые в случаях постепенного развития К. соответствуют ее стадиям. В практическом отношении определенные преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.
Прекома — расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической К.); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).
Кома I степени — выраженная оглушенность, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах К. снижены).
Кома II степени — глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна — Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, Горметония.
Кома III степени — сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, АД снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
Кома IV степени (запредельная) — полная арефлексия, атония мышц; двусторонний мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.
Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ц.н.с., обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные, затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из К. наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.
Диагноз. Диагностика коматозных состояний в большинстве случаев начинается на догоспитальном этапе и в связи с неотложностью ситуации осуществляется в сжатые сроки, часто без каких-либо данных лабораторных и инструментальных исследований. К ранней диагностике относится распознавание прекомы, а при состояниях с утраченным сознанием основными диагностическими задачами являются установление К., оценка степени ее тяжести (стадии развития) и определение наиболее вероятного этиологического диагноза, обосновывающего тактику неотложной помощи.
Прекома должна предполагаться даже при небольших изменениях психики, поведения, расстройства сна, появлении судорог, изменениях мышечного тонуса у всех больных с заболеваниями, течение которых может осложниться К.: при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, остром и хроническом гепатите, уремии, токсикозе второй половины беременности, дыхательной недостаточности, отравлениях и др. При этом учитывают, что оценка выявляемых нарушений как проявлений прекомы правомочна, если определяются признаки прогрессирования основного заболевания (например, нарастание желтухи при болезнях печени, усиление брадикардии и снижение температуры тела у больных с гипотиреозом и т.д.).
Дифференциальную диагностику проводят с побочным действием применяемых больным лекарственных препаратов (особенно психотропных средств), неврозом и неврозоподобным состоянием как возможными причинами отклонений в психическом и неврологическом статусе (в таких случаях отсутствует четкая их связь с прогрессированием основного заболевания). Если прекома проявляется неадекватным поведением больного, сумеречным состоянием, делирием, дифференциальный диагноз затруднен. Его проводят с обострением возможных сопутствующих психических болезней. При этом решающее значение имеют анамнез (проявления психических расстройств у больного в прошлом, наличие психических болезней у близких родственников), оценка динамики неврологических и психических нарушений, предшествовавших психотическим расстройствам (постепенность их нарастания характерна для прекомы), а при отравлениях — учет способности яда вызывать интоксикационные психозы и другие преходящие нарушения психики (при отравлениях атропином, кокаином и другими наркотическими средствами, этиленгликолем, хлорорганическими растворителями, окисью углерода и рядом других веществ) и выявления хронического алкоголизма, на фоне которого любые отравления, как и эндогенные интоксикации, могут сопровождаться психозами.
При временной оглушенности или полной утрате сознания в сочетании с изложенными клиническими признаками неврологических и соматических нарушений устанавливают диагноз К. Если причиной утраты сознания являются Обморок, Морганьи — Адамса — Стокса синдром, клиническая смерть, то их распознавание исключает необходимость указания К. в диагнозе. Степень тяжести или стадию развития К. определяют по совокупности клинических проявлений, отражающих степень угнетения ц.н.с., в т.ч. по глубине угнетения сознания, характеру нарушений рефлексов, мышечного тонуса и вегетативных функций, а в условиях стационара также по изменениям биоэлектрической активности мозга, выявляемым на ЭЭГ. Совокупность основных симптомов, достаточная для ориентировочной диагностики степени тяжести К., представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Ориентировочная диагностика степени тяжести комы на догоспитальном этапе по совокупности основных клинических проявлений
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Нарушения сознания  | Открывание глаз    | Реакция на боль         | Вегетативные функции                                        | Зрачки, их         | Мышечный тонус и          | Изменения          | Диагноз степени  |
|                                   |                              |                                   |----------------------------------------------------------------------------| реакция на        | движения                        | рефлексов          | комы                   |
|                                   |                              |                                   | артериальное                | дыхание                       | свет                  |                                        |                            |                            |
|                                   |                              |                                   | давление, температура |                                     |                          |                                        |                            |                            |
|                                   |                              |                                   | тела и др.                     |                                     |                          |                                        |                            |                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| От заторможенности   | Самостоятельное   | Сохранена                  | Соответствуют характеру основного и                 | Диаметр            | Неточность                     | Все рефлексы     | Прекома              |
| до легкой                    | и по просьбе          |                                   | сопутствующих заболеваний; часто                    | зависит от         | целенаправленных          | сохранены           |                            |
| оглушенности,            |                              |                                   | гипервентиляция                                                 | причины комы*; | движений;                       |                            |                            |
| спутанности,              |                              |                                   |                                                                            | реакция             | неустойчивость походки  |                            |                            |
| психомоторное           |                              |                                   |                                                                            | сохранена         |                                        |                            |                            |
| возбуждение или        |                              |                                   |                                                                            |                          |                                        |                            |                            |
| сонливость                 |                              |                                   |                                                                            |                          |                                        |                            |                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Выраженная               | На окрик                | Сохранена                  | То же                                                                  | То же                | Несложные спонтанные   | Кожные               | Кома I степени    |
| оглушенность, сон      |                              | (отталкивание,            |                                                                            |                          | движения,                       | рефлексы            |                            |
|                                   |                              | отдергивание,             |                                                                            |                          | психомоторные               | ослаблены,          |                            |
|                                   |                              | протест), но                |                                                                            |                          | автоматизмы;                  | сухожильные —  |                            |
|                                   |                              | ослаблена                  |                                                                            |                          | гипертония мышц            | повышены           |                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Глубокий сон, сопор   | Отсутствует          | Резко ослаблена         | Непроизвольные           | Патологические типы    | Часто сужены*, | Редкие                            | Кожные               | Кома II степени    |
|                                   |                              | (отдергивание на        | мочеиспускание и         | дыхания (Куссмауля,    | реакция             | некоординированные       | рефлексы            |                            |
|                                   |                              | значительное              | дефекация                    | стерторозное, Чейна — | ослаблена         | (хаотичные) движения;    | исчезают,            |                            |
|                                   |                              | болевое                      |                                     | Стокса и др.)                |                          | мышечная дистония        | появляются         |                            |
|                                   |                              | раздражение)             |                                     |                                     |                          | горметония;                     | патологические   |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          | фибрилляции, судороги   | (пирамидные)      |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | рефлексы;           |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | корнеальный и     |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | глоточный           |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | рефлексы            |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | сохранены           |                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                                   |                              |                                   | Непроизвольные           | Угнетение до редкого    | Чаще узкие*,     | Гипотония мышц              | Отсутствует        | Кома III степени   |
|                                   |                              |                                   | мочеиспускание и         | поверхностного,            | реакция резко   | (возможны судороги)       | корнеальный       |                            |
|                                   |                              |                                   | дефекация, снижение   | нарушения ритма          | ослаблена,        |                                        | рефлекс,             |                            |
|                                   |                              |                                   | АД, понижение              | дыхания                       | возможна          |                                        | глоточные и         |                            |
|                                   |                              |                                   | температуры тела         |                                     | анизокория        |                                        | сухожильные       |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | рефлексы            |                            |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        | угнетены             |                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Кома                          | Отсутствует          | Отсутствует               | Выраженная                 | Поддерживается           | Широкие, на      | Атония мышц                  | Полная                | Кома IV степени  |
|                                   |                              |                                   | артериальная                | только искусственной   | свет не             |                                        | арефлексия         | или                      |
|                                   |                              |                                   | гипертензия,                 | вентиляцией легких       | реагируют         |                                        |                            | запредельная      |
|                                   |                              |                                   | гипотермия                   |                                     |                          |                                        |                            | (терминальная     |
|                                   |                              |                                   |                                     |                                     |                          |                                        |                            | стадия)               |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* При токсической коме, в зависимости от вида отравления, зрачки могут быть резко сужены (например, при отравлении фосфорорганическими соединениями) или резко расширенными (например, при отравлении атропином)
Этиологический диагноз — самая важная и в то же время самая трудная диагностическая задача на догоспитальном этапе в связи с общностью клинических проявлений коматозных состояний разного происхождения. Вероятность правильного диагноза повышается, если результаты объективного обследования больного врач дополняет данными опроса окружавших больного лиц, стремясь получить сведения, во-первых, о наличии у больного определенной хронической болезни, способной осложниться К., травмы, отравлений; во-вторых, об особенностях изменений состояния больного в часы (сутки), непосредственно предшествовавшие коме (т.е. о симптомах прекомы); в-третьих, о быстроте развития комы.
Родственники больного могут знать, например, о наличии у него патологии щитовидной железы, эпилепсии, психических болезней, сахарного диабета и др., о том, получал ли больной лекарства и какие (например, инсулин), злоупотреблял ли спиртными напитками, были ли события, которые могли подтолкнуть его к самоубийству (отравлению), наблюдались ли прежде у больного коматозные состояния, как они интерпретировались и т.д.
Симптомы прекомы, установленные со слов лиц, окружавших больного в последние перед К. часы, могут быть весьма характерными для К. определенной этиологии и быстро ориентирующими в правильном диагнозе. Так, нарастающая жажда, полиурия, рвота, жалобы на боли в животе характерны для диабетической К. (кетоацидотической — при постепенном нарастании сонливости или гиперосмолярной — при сочетании с психическими расстройствами и быстрым ее развитии); чувство острого голода, обильная потливость, психомоторное возбуждение специфичны для гипогликемической К.; быстро прогрессирующие расстройства речи и походки, появление параличей специфичны для мозгового инсульта и т.д.
Быстрота развития К. имеет относительное значение. Внезапно наступают апоплектическая и эпилептическая К. При черепно-мозговой травме возможны особенности, состоящие в том, что после расстройств сознания в момент травмы, оно на некоторое время (от десятков минут до нескольких часов) восстанавливается (так называемый «светлый промежуток»), затем вновь утрачивается при одновременном прогрессировании неврологических нарушений и расстройств вегетативных функций, характерных для К. Кратковременный «светлый промежуток» возможен при субдуральной гематоме, но в большей мере этот симптом, особенно при многочасовой продолжительности «светлого промежутка», характерен для эпидуральной гематомы. Быстро развивается К. при отравлениях нейротоксическими веществами, гипогликемическая экламптическая, нередко гиперосмолярная К Постепенное развитие характерно для кетоацидотической, гипотиреоидной, респираторной, токсической К., развивающейся при отравлении рядом веществ (например, медленно резорбируемыми ядами), для К. при ишемическом инсульте, печеночной, уремической коме.
При объективном исследовании неврологического и соматического статуса у больного, находящегося в коматозном состоянии, выделяют симптомы или сочетания симптомов, которые помогают сузить круг дифференцируемых болезней и патологических состояний, приведших к развитию комы. К этому следует стремиться даже при самых ограниченных средствах инструментального обследования больного (наличии только фонендоскопа, тонометра, медицинского термометра, любого заменяющего неврологический молоточек подручного предмета для исследования сухожильных рефлексов), дополняющего данные осмотра, пальпации и других способов непосредственного восприятия врачом патологических отклонений. Ключевыми для наиболее вероятного этиологического диагноза могут стать патологические отклонения, обнаруженные при направленном исследовании физиологических систем по 7 позициям, включающим оценку тонуса мышц, дыхания, сердечных сокращений, АД, кожи, зрачков, запаха выдыхаемого воздуха и выделений. В таком порядке эти позиции представлены в дифференциально-диагностической таблице (табл. 2), включающей также дополнительные симптомы для неучтенных патологических отклонений и установленных путем опроса окружающих больного лиц. Этот порядок, отражающий в какой-то мере переход от более общих к менее общим частным симптомам отдельных видов К., не всегда соответствует порядку выявления патологических отклонений. Последний чаще начинается с оценки «дистанционных» симптомов, т.е. видимых и слышимых на расстоянии изменений дыхания, ощущаемого запаха, видимых судорог, асимметрий позы, лица, движений, изменений кожи, а затем проводится более детальное обследование больного, включающее оценку величины зрачков и реакции их на свет, мышечного тонуса, аускультацию сердца, измерение АД и температуры тела.
Таблица 2.
Ориентировочные симптомокомплексы, облегчающие дифференциальную этиологическую диагностику наиболее часто встречающихся коматозных состояний на догоспитальном этапе
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Тонус и            | Изменения         | Сердечные     | Изменения      | Кожа                  | Зрачки        | Запах                 | Дополнительные         | Наиболее вероятный    | Помощь на                  |
| патологическая | дыхания            | сокращения   | артериального |                           |                   |                           | симптомы                   | этиологический            | догоспитальном этапе |
| активность       |                          |                       | давления         |                           |                   |                           |                                   | диагноз комы               |                                    |
| мышц               |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     |                                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1                      | 2                        | 3                    | 4                     | 5                        | 6                | 7                        | 8                                | 9                                  | 10                                |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Выраженная     | От глубокого      | Тахикардия,   | Снижение,       | Холодная           | Сужены      | Алкоголя            | Постепенное (реже     | Отравление алкоголем | Фиксация языка.          |
| гипотония         | храпящего к       | аритмия         | иногда             | влажная, лицо    |                   |                           | быстрое) развитие      | (исключить черепно-    | Туалет полости рта,     |
| мышц               | поверхностному |                       | коллапс           | цианотичное       |                   |                           | комы с признаками     | мозговую травму)        | глотки. Вдыхание        |
|                         | редкому             |                       |                        |                           |                   |                           | опьянения, атаксии,   |                                     | паров нашатырного      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рвоты; гиперемия       |                                     | спирта. Промывание    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | лица и конъюнктив,    |                                     | желудка через зонд,    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сменяющаяся            |                                     | введение в желудок    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | цианозом; возможны  |                                     | 30 г сульфата магния  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | нистагм, анизокория,  |                                     | в 11/стакана воды.     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | ларингоспазм с          |                                     | Подкожно 2 мл 10%     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | аспирацией рвотных   |                                     | раствора кофеин-        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | масс                          |                                     | бензоата натрия.         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | токсикологическое       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение или в          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | реанимационное          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | терапевтического        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | стационара. См.          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | также Отравления       |
|                         |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         | Дыхание            | То же             | То же              | Сухая, бледная,  | То же         | Прелых яблок,    | Медленное развитие  | Кетоацидотическая      | Внутривенно инсулин  |
|                         | Куссмауля         |                       |                        | иногда с             |                   | ацетона              | комы (полидипсия,     | диабетическая кома     | — 20 ЕД                      |
|                         |                          |                       |                        | расчесами;         |                   |                           | полиурия, рвота,        |                                     | (внутримышечно          |
|                         |                          |                       |                        | могут быть         |                   |                           | боли в животе,           |                                     | через 1 ч — 6 ЕД),       |
|                         |                          |                       |                        | следы инъекций  |                   |                           | сонливость);               |                                     | ректально 150 мл 4%   |
|                         |                          |                       |                        | инсулина            |                   |                           | снижение тонуса        |                                     | раствора                     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | глазных яблок; гипо-   |                                     | гидрокарбоната           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | или арефлексия,        |                                     | натрия (больным в       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | иногда симптом          |                                     | прекоме — 6—8 г        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Кернига. Могут быть   |                                     | гидрокарбоната           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | данные о наличии       |                                     | натрия внутрь в 2—3   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сахарного диабета     |                                     | стаканах воды).           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | эндокринологическое   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | или в реанимационное |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение. См. также  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Диабет сахарный         |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Мышечная        |                          |                       | То же              | Сухая, теплая     | Возможна   | Специфичность  | Постепенное              | Гиперосмолярная         | Внутривенно инсулин  |
| ригидность,      |                          |                       |                        | (горячая)            | анизокория | отсутствует        | развитие в прекоме    | диабетическая кома     | — 20 ЕД, при               |
| фибрилляция    |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (полидипсия,              |                                     | возможности —           |
| отдельных        |                          |                       |                        |                           |                   |                           | полиурия,                   |                                     | капельно-                    |
| мышц или         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | ортостатические         |                                     | изотонический             |
| мышечных        |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройства, иногда |                                     | раствор хлорида          |
| групп, клонико- |                           |                       |                        |                           |                   |                           | коллапс, психические |                                     | натрия (до 2 л) с          |
| тонические       |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройства), но       |                                     | добавлением хлорида  |
| судороги          |                          |                       |                        |                           |                   |                           | быстрое развитие       |                                     | калия (1 г на 1 л), либо |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | собственно комы;       |                                     | ввести в желудок        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | резкая сухость           |                                     | через зонд воду (по     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | слизистых оболочек,  |                                     | 500 мл 2—3 раза         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | кожи, возможны         |                                     | через 15—20 мин.).      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | повышение                 |                                     | Внутримышечно          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | температуры тела,     |                                     | инсулин каждый час    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | эпилептиформные      |                                     | по 6 ЕД под                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | судороги,                   |                                     | контролем гликемии.    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | менингеальные           |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптомы, нистагм,    |                                     | эндокринологическое   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | иногда гемипарезы.    |                                     | или в реанимационное |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Могут быть данные о  |                                     | отделение. См. также  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | наличии сахарного     |                                     | Диабет сахарный         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | диабета                      |                                     |                                    |
|                         |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         | Глубокое,           | То же             | Повышение     | Сухая, бледная  | Широкие*    | Аммиачный        | Данные о                    | Уремическая кома        | Введение в желудок    |
|                         | частое, иногда   |                       |                        | с желтоватым     |                   | (мочи)                | хронической болезни  |                                     | 150 мл 4% раствора    |
|                         | типа Куссмауля |                       |                        | оттенком, в         |                   |                           | почек. Постепенное    |                                     | гидрокарбоната           |
|                         |                          |                       |                        | точечных            |                   |                           | развитие комы            |                                     | натрия (после              |
|                         |                          |                       |                        | кровоизлияниях, |                   |                           | (головная боль,          |                                     | промывания желудка   |
|                         |                          |                       |                        | иногда с             |                   |                           | ухудшение зрения,     |                                     | и кишечника 2% его     |
|                         |                          |                       |                        | расчесами          |                   |                           | кожный зуд, рвота,     |                                     | раствором);                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | судороги,                   |                                     | симптоматическая       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сонливость, часто      |                                     | помощь. Доставка в    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | отеки, анурия,            |                                     | нефрологическое         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возможны ритм          |                                     | отделение (отделение  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | галопа, шум трения    |                                     | гемодиализа) или в      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | перикарда, дыхание   |                                     | терапевтический          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | типа Чейна —             |                                     | стационар. См. также   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Стокса)                      |                                     | Почечная                     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | недостаточность         |
|                         |                          |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          | Брадикардия, | Снижение,       | Желтушная в      | Широкие*    | Сырого мяса      | Постепенное              | Печеночная кома         | Внутривенно                |
|                         |                          | аритмии         | иногда             | расчесах,           |                   | (печеночный)      | (нарастание желтухи, |                                     | преднизолон (60—90    |
|                         |                          |                       | коллапс           | петехиях,           |                   |                           | геморрагий,                |                                     | мг). При                       |
|                         |                          |                       |                        | мелких               |                   |                           | сонливость) или         |                                     | транспортировке в       |
|                         |                          |                       |                        | геморрагиях       |                   |                           | быстрое развитие       |                                     | стационар —               |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (психомоторное          |                                     | ингаляция кислорода:  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возбуждение,             |                                     | симптоматическая       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | галлюцинации,            |                                     | помощь.                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | оглушенность, сопор) |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | комы, изменение        |                                     | реанимационное          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | размеров и                 |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | консистенции печени, |                                     | терапевтического или  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | иногда увеличение     |                                     | инфекционного (при     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | селезенки и признаки  |                                    | остром вирусном         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | портальной                 |                                     | гепатите) стационара,  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | гипертензии;               |                                     | желательно                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возможны                   |                                     | располагающего          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | менингеальные           |                                     | отделением                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптомы, дыхание    |                                     | оксигенобаротерапии.  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | типа Чейна — Стокса |                                     | См. также Печеночная |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | недостаточность (       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Печёночная                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | недостаточность)        |
|                         |                          |                       |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          |                       | То же              | Бледная, сухая,  | То же         | Специфичность  | Постепенное              | Хлоргидропеническая  | Введение                     |
|                         |                          |                       |                        | дряблая              |                   | отсутствует       | развитие комы            | кома                            | внутривенно (при         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (анорексия, головная  |                                     | невозможности — в     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | боль, судороги,          |                                     | желудок через зонд)    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | ортостатические         |                                     | 30—40 мл 10%            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | обмороки, апатия,      |                                     | раствора хлорида        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройства             |                                     | натрия и 500—1000      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сознания) на фоне      |                                     | мл его изотонического |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | неукротимой рвоты.    |                                     | раствора с                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Истощение, признаки  |                                    | добавлением хлорида  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | обезвоживания,          |                                     | калия (1 г на 1 л).         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возможны                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | менингеальные           |                                     | реанимационное          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптомы,                  |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | напряжение передней |                                     | профильною                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | брюшной стенки,        |                                     | стационара (при           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | эмбриокардия,           |                                     | стенозе привратника    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | коллапс                      |                                     | — в хирургический      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | стационар)                   |
|                         |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         | Поверхностное  | Тахикардия,   | Повышение     | Алого цвета        | То же         | То же                 | Быстрое развитие      | Отравление угарным    | Вынести                      |
|                         | частое               | аритмии         | (транзиторное) | (иногда с            |                   |                           | комы на пожарах, в    | газом                           | пострадавшего на        |
|                         |                          |                       |                        | ожогами)            |                   |                           | помещениях с            |                                     | свежий воздух,            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | печным отоплением,   |                                     | согревать теплой         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | в автомобиле с           |                                     | одеждой.                     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | включенным               |                                     | Непрерывная               |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | двигателем (во время |                                     | ингаляция кислорода.  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сна); предшествуют   |                                     | Введение                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | головная боль, рвота, |                                     | внутривенно (при         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | кашель,                      |                                     | возможности) 30 мл     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возбуждение. Могут   |                                     | 5% раствора                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | быть признаки ожога  |                                     | аскорбиновой              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дыхательных путей.   |                                     | кислоты, 30 мл 2%       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Возможны                  |                                     | раствора новокаина в  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | гиперкинезы,              |                                     | 500 мл 5% раствора    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптом Бабинского,  |                                     | глюкозы, 10 мл 2,4%    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | опистотонус,              |                                     | раствора эуфиллина.   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | ригидность                 |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | затылочных мышц      |                                     | токсикологическое       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение или             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | реанимации                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | терапевтического        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | стационара. См.          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | также Отравления       |
|                         |                          |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          | Резкая           | Повышение     | С обильным        | Миоз          | Специфический, | Быстрое развитие      | Отравление                  | Повторное                   |
|                         |                          | брадикардия, |                        | потом,                |                   | ароматический,  | комы (психомоторное | фосфорорганическими | промывание желудка,  |
|                         |                          | аритмии         |                        | цианотичная       |                   | возможен запах  | возбуждение,             | соединениями              | назначение                  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   | алкоголя            | обильная потливость, |                                     | слабительных              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | тошнота, одышка,       |                                     | средств,                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | затем                         |                                     | активированного угля.  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | заторможенность,      |                                     | Введение подкожно 5  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сопор, кома).              |                                     | мл 0,1% раствора        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Гиперкинезы,              |                                     | атропина,                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | распространенные      |                                     | реактиваторов             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | мышечные                  |                                     | холинэстеразы            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | фибрилляции;             |                                     | (дипироксима,             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | повышение АД до       |                                     | изонитрозина), 2 мл     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | 250/160 мм рт. ст.      |                                     | 2,5% раствора             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (сменяется                 |                                     | аминазина;                  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | коллапсом в               |                                     | внутримышечно — 10  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | терминальной             |                                     | мл 25% раствора         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | стадии); бронхорея с  |                                     | сульфата магния, при  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | признаками                |                                     | гипертензии — 1 мл     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | обструкции,                |                                     | 5% раствора                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | брадикардия до 40—  |                                     | пентамина. При           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | 20 ударов в 1 мин      |                                     | необходимости —        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (реже тахикардия);     |                                     | искусственное             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возможно дыхание     |                                     | дыхание,                     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | типа Чейна —             |                                     | госпитализация в         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Стокса, остановка      |                                     | токсикологическое       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дыхания. В                 |                                     | отделение или в          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | терминальной стадии |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | зрачки широкие          |                                     | реанимации                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | терапевтического        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | стационара. См.          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | также Отравления       |
|                         |                          |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          | Тахикардия    | Снижение,       | Цианоз,              | То же         | Специфичность  | Постепенное, иногда  | Отравление                  | Промывание желудка  |
|                         |                          |                       | иногда             | возможна           |                   | отсутствует       | быстрое развитие       | наркотическими           | через зонд, введения  |
|                         |                          |                       | коллапс           | гиперемия лица  |                   |                           | комы (рвота, атаксия, | анальгетиками или       | в желудок 30 г             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сонливость) с             | барбитуратами             | сульфата магния в 1/ |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | последующим            |                                     | стакана воды.              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | преобладанием          |                                     | Подкожно 1 мл 0.1%    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дыхательных              |                                     | раствора атропина, 2   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройств: от          |                                     | мл 25% раствора         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | редкого глубокого       |                                     | кордиамина,                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дыхания к дыханию    |                                     | ингаляция кислорода;  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | типа Чейна — Стокса |                                     | при отравлениях          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | с удлинением             |                                     | наркотическими           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | периода апноэ, затем |                                     | анальгетиками вводят  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | к поверхностному       |                                     | налорфин (1—2 мл      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | редкому дыханию,     |                                     | 0,5% раствора). При    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | нередко с                   |                                     | необходимости —        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | признаками                |                                     | искусственное             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | бронхиальной             |                                     | дыхание (как можно     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | обструкции.                |                                     | ранняя интубация        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Гипотермия.               |                                     | трахеи!).                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Возможны отек           |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | легких, коллапс. В      |                                     | токсикологическое или |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | терминальной стадии |                                     | в реанимационное       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | зрачки широкие          |                                     | отделение. См. также  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Отравления                 |
|                         |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         | Затрудненное,   | Тахикардия,   | Снижение,       | Выраженный       | Чаще          | То же                 | Начало быстрое         | Респираторная             | Введение                    |
|                         | поверхностное,  | аритмии         | иногда             | диффузный        | сужены,      |                           | (астматический          | (респираторно-             | внутривенно                |
|                         | аритмичное        |                       | коллапс           | цианоз, иногда    | иногда        |                           | статус или                  | ацидотическая) кома    | преднизолона              |
|                         |                          |                       |                        | лицо                   | расширены |                           | постепенное               |                                     | гемисукцината — 90    |
|                         |                          |                       |                        | гиперемировано, |                   |                           | нарастание одышки и |                                     мг, 10 мл 2,4%             |
|                         |                          |                       |                        | с крупными         |                   |                           | цианоза, психическая |                                     | раствора эуфиллина.   |
|                         |                          |                       |                        | каплями пота      |                   |                           | неадекватность,         |                                     | Капельно внутривенно |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возбуждение.             |                                     | (при невыполнимости   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сменяемые                 |                                     | — в желудок               |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | оглушенностью,         |                                     | одномоментно) 400      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сопором). В легких     |                                     | мл 4% раствора           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | признаки резкой         |                                     | гидрокарбоната           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | бронхиальной             |                                     | натрия.                        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | обструкции или           |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | распространенные      |                                     | реанимационное          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | разнокалиберные        |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | влажные хрипы.         |                                     | терапевтического        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Могут быть признаки  |                                     | (пульмонологического) |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | декомпенсированного |                                     | стационара. См.          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | легочного сердца,      |                                     | также Дыхательная     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дыхание типа Чейна   |                                     | недостаточность         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | — Стокса. При резко  |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | выраженной гипоксии |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | в терминальной          |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | стадии зрачки            |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расширены                 |                                     |                                    |
|                         |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         | Поверхностное,  | Брадикардия, | Снижение       | Холодная,          | Сужены      | То же                 | Постепенное              | Гипотиреоидная           | Введение                    |
|                         | редкое,              | аритмия         |                        | бледная (иногда  |                   |                           | развитие комы            |                                     | внутривенно                |
|                         | аритмичное*      |                       |                        | желтоватая),       |                   |                           | (психическая              |                                     | преднизолона              |
|                         |                          |                       |                        | сухая, грубая,    |                   |                           | неадекватность,         |                                     | гемисукцината — 60    |
|                         |                          |                       |                        | лицо                   |                   |                           | заторможенность,      |                                     | мг, трийодтиронина — |
|                         |                          |                       |                        | одутловатое       |                   |                           | летаргия, сопор)         |                                     | 25 мкг. Согревание      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | нередко на фоне        |                                     | больного; во время      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | инфекционного           |                                     | транспортировки —     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | заболевания или         |                                     | симптоматическая       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | стресса. Нарастает    |                                     | помощь.                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | брадикардия (может   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | не быть при                |                                     | эндокринологическое   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | мерцательной             |                                     | отделение или             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | аритмии), снижается  |                                     | отделение                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | температура тела до  |                                     | реанимации                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | 35,5° и ниже (может    |                                     | терапевтического        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | быть нормальной при  |                                    | стационара                  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | инфекционной            |                                     | (желательно в              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | болезни). Часто          |                                     | клинику,                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | отмечаются отеки,     |                                     | располагающую          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | признаки выпадения   |                                     | эндокринологическим  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | волос. Олигурия.        |                                     | и неврологическим      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Гипо- или                    |                                     | отделениями). См.       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | арефлексия                |                                     | также Гипотиреоз        |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Резко               | Без                    | Тахикардия,   | Снижение,       | Бледная,            | Широкие*,   | То же                 | Быстрое развитие      | Гипогликемическая      | Введение                    |
| выраженная      | специфических  | аритмии         | иногда             | влажная             | иногда        |                           | комы (чувство            | кома                            | внутривенно струйно   |
| гипертония       | особенностей     |                       | транзитор-ное  | (гипергидроз);     | анизокория |                           | острого голода,          |                                     | 40—80 мл 40%            |
| мышц,              |                          |                       | повышение      | могут быть         |                   |                           | потливость, дрожь,    |                                     | раствора глюкозы        |
| клонические     |                          |                       |                        | следы инъекций  |                   |                           | диплопия,                   |                                     | (больным в прекоме     |
| судороги          |                          |                       |                        | инсулина            |                   |                           | психомоторное           |                                     | — стакан                     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | возбуждение, иногда  |                                     | насыщенного               |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | галлюцинации, бред),  |                                    | раствора сахара или    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | потеря сознания.        |                                     | 100 мл 40% раствора   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Повышение                |                                     | глюкозы внутрь), при   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сухожильных              |                                     | недостаточном            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рефлексов, иногда     |                                     | эффекте — подкожно  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптом Бабинского   |                                     | 1 мл 0,1% раствора     |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | адреналина                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | гидрохлорида.             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | эндокринологическое   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение. См. также  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Гипогликемический      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | синдром                      |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Судорожные     | Храпящее          | То же             | То же              | Холодная,          | То же         | То же                 | Внезапное развитие   | Эпилептическая кома   | Во время судорог        |
| припадки          | (стерторозное)   |                       |                        | влажная, цианоз |                   |                           | комы во время           |                                     | обезопасить больного  |
| (преобладание  | с последующим |                       |                        | лица                   |                   |                           | судорожного              |                                     | от повреждений.          |
| тонических       | угнетением        |                       |                        |                           |                   |                           | припадка. Частые       |                                     | Введение                    |
| судорог);          | дыхания до        |                       |                        |                           |                   |                           | тонические судороги  |                                     | внутривенно 2 мл        |
| резкая              | поверхностного  |                       |                        |                           |                   |                           | сменяются                 |                                     | 0,5% раствора             |
| гипертония       | (частого или       |                       |                        |                           |                   |                           | клоническими, глаза   |                                     | сибазона (седуксена),  |
| мышц с             | редкого),            |                       |                        |                           |                   |                           | отведены в сторону;   |                                     | внутримышечно — 1    |
| последующей   | аритмичного      |                       |                        |                           |                   |                           | выделение пены изо   |                                     | мл 2,5% раствора        |
| глубокой           |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рта; непроизвольные  |                                     | аминазина, 2 мл 50%   |
| гипотонией       |                          |                       |                        |                           |                   |                           | мочеиспускание и      |                                     | раствора анальгина,    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | дефекация;                |                                     | 2 мл 2% раствора        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | напряжение вен шеи;  |                                     | новокаина. В               |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | прогрессирующее      |                                     | послесудорожном        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | снижение тонуса        |                                     | периоде —                  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | мышц, арефлексия,    |                                     | внутривенно 15 мл       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптом Бабинского   |                                     | 20% раствора              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | пирацетама.                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | неврологическое          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | отделение, см также    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Эпилепсия                   |
|                         |                          |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          | Брадикардия  | Повышение     | Сухая, теплая     | То же         | То же                 | Быстрое или               | Экламптическая кома   | Создание тишины.       |
|                         |                          |                       |                        | (горячая),           |                   |                           | относительно             |                                     | Введение                    |
|                         |                          |                       |                        | цианоз или          |                   |                           | постепенное               |                                     | внутривенно тех же     |
|                         |                          |                       |                        | цианотичная       |                   |                           | развитие комы на       |                                     | средств, что и при       |
|                         |                          |                       |                        | гиперемия лица  |                   |                           | фоне повторных         |                                     | эпилептической коме,  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | судорожных               |                                     | а также 1 мл 0,01%      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | припадков,                 |                                     | раствора клофелина    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сопровождающихся   |                                     | или подкожно 0,5—1    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | резкой головной         |                                     | мл 5% раствора           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | болью, рвотой,           |                                     | пентамина,                  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | оглушенностью.         |                                     | фуросемида (лазикса  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Повышается               |                                     | 40—80 мг), эуфиллина |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | температура тела.      |                                     | (10 мл 2,4%                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Припадки похожи на   |                                     | раствора).                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | эпилептические, но    |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | протекают при            |                                     | отделение патологии   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | значительном             |                                     | беременности              |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | повышении АД.          |                                     | родильного дома. См.  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Определяются           |                                     | также Токсикозы          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | патологические          |                                     | беременных                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рефлексы,                  |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | менингеальные           |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптомы. Возможны |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | очаговые                    |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | неврологические        |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | нарушения. Имеются  |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | признаки                    |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | беременности             |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (второй половины)      |                                     |                                    |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Параличи,         |                          | Брадикардия  | Повышение     | Влажная; часто  | Широкие*;   | То же                 | Внезапное развитие   | Апоплектическая кома  | Фиксировать язык,      |
| парезы             |                          |                       |                        | багровое лицо;    | иногда        |                           | комы (нередко на       |                                     | освободить верхние    |
|                         |                          |                       |                        | асимметрия        | анизокория |                           | фоне головной боли).  |                                    | дыхательные пути от   |
|                         |                          |                       |                        | носогубных         |                   |                           | Плавающие                |                                     | слюны и слизи.            |
|                         |                          |                       |                        | складок              |                   |                           | движения глазных      |                                     | Введение                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | яблок, отдувается      |                                     | внутривенно                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | щека (симптом           |                                     | фуросемида 40 мг,      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | паруса), нарушения    |                                     | 10 мл 2,4% раствора   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | функции тазовых        |                                     | эуфиллина, 10—20      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | органов; гемиплегия,  |                                     | мл 25% растворе         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптом Бабинского.  |                                     | магния сульфата; при  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Возможны                  |                                     | АД выше 200/110         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | горметония,                |                                     | также 1 мл 0,01%        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | стволовые                  |                                     | раствора клофелина    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройства             |                                     | (или подкожно 0,5—1   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | мл 5% раствора           |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | пентамина).                 |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | неврологический          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | стационар. См. также   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           |                                   |                                     | Инсульт                       |
|                         |                          |                       |                        |                           |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                         |                          |                       |                        |                           | Анизокория | То же                 | Развитие комы           | Травматическая           | Введение                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | внезапное или            | церебральная кома      | внутривенно                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | постепенное — через | (ушиб мозга,                 | преднизолон                |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | несколько минут или  | эпидуральное или        | гемисукцината — 60    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | часов после               | субдуральное              мг, фуросемида — 40  |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | первичных                  | кровоизлияние и т.д.)   мг. При                        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | расстройств               |                                     | необходимости            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | сознания в момент     |                                     | искусственное             |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | травмы («светлый      |                                     | дыхание и                   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | промежуток»). Лицо    |                                     | симптоматическая       |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | бледное, иногда         |                                     | помощь по время        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | параорбитальные       |                                     | транспортировки.         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | кровоподтеки             |                                     | Госпитализация в        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | (симптом очков),        |                                     | клинику,                      |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | кровотечение из         |                                     | располагающую          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | носа, ушей.                |                                     | нейрохирургическим,   |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | Патологические          |                                     | травматологическим и |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рефлексы; возможна  |                                     | неврологическим         |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | рвота,                        |                                     | отделениями, см.        |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | непроизвольное          |                                     | также Черепно-            |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | мочеиспускание,        |                                     | мозговая травма          |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | судороги,                   |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | менингеальные           |                                     |                                    |
|                         |                          |                       |                        |                           |                   |                           | симптомы                   |                                     |                                    |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Изменения дыхания имеют значение для этиологического диагноза К. лишь в ее начальных стадиях (прекома, кома I и II степени), когда выявляемые патологические типы дыхания патогенетически связаны в большей мере с основным заболеванием, чем с прогрессированием самой К. Большое шумное дыхание (в т.ч. дыхание типа Куссмауля) характерно для К., развивающейся на фоне метаболического ацидоза, — кетоацидотической, печеночной, уремической, токсикогенной некоторых видов (например, алкогольной), а также возможно при гиперосмолярной К.; храпящее (стерторозное) дыхание бывает при апоплектической, экламптической, эпилептической, иногда алкогольной К. Затрудненное дыхание, нередко сочетающееся с его аритмией, наблюдается при К., сопровождающейся нарушениями бронхиальной проходимости, дисфункцией дыхательных мышц, например, при респираторной К., отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими соединениями. Аритмичное дыхание, дыхание типа Чейна — Стокса, а также поверхностное редкое дыхание в ранних стадиях К. характерны для ишемического инсульта, отравлений барбитуратами, наркотиками, тяжелой черепно-мозговой травмы. Особенностями угнетения дыхания при отравлениях наркотиками (кодеином, морфином) являются раннее его возникновение, нередко при сохраненном сознании, и выпадении вначале только безусловнорефлекторной регуляции дыхания при наличии способности к сознательному регулируемому дыханию (больных, не утративших сознание, можно заставить дышать произвольно).
Специфический запах выдыхаемого воздуха и выделений больного может правильно ориентировать врача на вероятную этиологию К. с первых минут контакта с больным. К ним относится запах ацетона (прелых яблок) при кетоацидотической К., аммиачный запах (запах мочи) при уремической К., запах алкоголя при отравлении им, специфический запах при отравлении фосфорорганическими соединениями. Менее специфичен запах при печеночной К., определяемый как запах сырого мяса.
Клонические и клонико-тонические судороги, особенно отдельных мышечных групп, могут быть при любой К., поэтому диагностическое значение имеют в основном генерализованные судороги в ранних стадиях К. — миоклонические (при гипогликемической К.) и тонические. Припадки тонических судорог характерны для эпилепсии, эклампсии. Эпилептиформные судороги могут наблюдаться практически при неврологической К. любого вида (включая К. при менингитах, энцефалитах).
Особенности позы, асимметрии лица, движений конечностей обращают на себя внимание как первые (видимые) признаки параличей и парезов — симптомов, характерных прежде всего для апоплектической К. и комы при черепно-мозговой травме, но они возможны также при гиперосмолярной диабетической К., некоторых видах экзотоксической комы.
Изменения цвета и влажности кожи и другие ее особенности при некоторых видах К. достаточно специфичны. Гиперемия кожи отмечается при отравлениях морфином, окисью углерода (алая кожа); багровое лицо — при апоплектической, экламптической К.; цианотичное лицо — при эпилептической, алкогольной К.; диффузный цианоз — при респираторной К., отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими соединениями. Высоко специфичны насыщенная желтушность кожи для печеночной К., желтушная окраска бледной кожи при гемолитическом кризе. Имеют значение также сухость или патологическая потливость кожи. Обильная потливость наблюдается при ограниченных видах К; она может отмечаться при респираторной К. (признак гиперкапнии), алкогольной К., коме, обусловленной отравлением окисью углерода, при К., развившейся на фоне выраженной инфекционной интоксикации (например, при менингите), но наиболее характерна для гипергликемической комы и К. при отравлениях фосфорорганическими соединениями. Обычно диагностическое значение имеет совокупность изменений кожи. Так, сухая, бледная с желтоватым оттенком, с расчесами и мелкими кровоизлияниями кожа характерна для уремии; сухая, бледная, холодная, грубая (утолщенная, шероховатая), нередко отечная кожа —- один из ведущих признаков, способствующий распознаванию гипотиреоидной К., сухая, с признаками эксикоза горячая кожа характерна для гиперосмолярной комы.
Величина зрачков, в отличие от изменений реакции на свет (зависящих не столько от этиологии, сколько от степени тяжести К.), имеет значение для этиологического диагноза в тех случаях, когда она не соответствует закономерным изменениям в зависимости от степени тяжести К. (при коме IV степени зрачки всегда расширены, в то время как от I до III степени К. в большинстве случаев отмечается сужение зрачков, обычно мало выраженное при коме I и II степеней). В ранних стадиях К. резко выраженный миоз — важный симптом отравления фосфорорганическими соединениями или другими ядами, вызывающими холиномиметический эффект; выраженный мидриаз определяется при отравлении атропином, белладонной, беленой, дурманом; расширение зрачков отмечается также при гипогликемической, уремической и печеночной коме.
Изменения тонуса мышц — от повышенного в начальных стадиях развития К. до сниженного при коме III степени и полной атонии мышц при коме IV степени — наблюдаются практически при всех видах К. Поэтому к важным диагностическим признакам относятся отклонения от этой закономерности. Значительная гипотония мышц во всех стадиях К., начиная с прекомы, является высоко специфичным симптомом кетоацидотической диабетической К., значительно облегчающим ее диагноз. Резко выраженная гипертония мышц характерна для гипогликемической К., может наблюдаться также в начальных стадиях К. при отравлении фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном, этиленгликолем.
Артериальное давление и температура тела по мере углубления К. обычно снижаются, а частота сердечных сокращений возрастает, причем эти изменения становятся значимыми при коме III и IV степеней. При некоторых видах К. наблюдается иной характер отклонений, что важно для этиологического диагноза. Так, повышение АД характерно для экламптической К., отравлений фосфорорганическими соединениями и лекарственными препаратами с адреномиметическим эффектом, часто отмечается также при уремической К. Брадикардия — также симптом не многих видов К.; ее наличие специфично для гипотиреоидной К., отравления фосфорорганическими соединениями и типично для К. при черепно-мозговой травмы, геморрагическом инсульте, эклампсии, прогрессирующей печеночной недостаточности. Гипотермия в ранних стадиях характерна для гипотиреоидной К.; гипертермия, если она не обусловлена сопутствующей инфекционной интоксикацией (возможной при менингите, респираторной К.), специфична для К. при тиреотоксическом кризе (см. Тиреотоксикоз), и типична для гиперосмолярной диабетической К., наблюдается при экламптической К., иногда при апоплектической коме.
Каким бы специфичным для отдельной болезни не представлялся обнаруженный симптом, возникшее в связи с его обнаружением предположение об этиологии К. следует обязательно проверять соответствием ему других выявляемых симптомов. Так, например, наличие запаха алкоголя даже в сочетании с другими признаками алкогольного отравления не избавляет от необходимости исключать другие причины К., особенно при глубокой К. Напротив, в подобных случаях исключение иных причин К. совершенно необходимо, т.к. косвенно с употреблением алкоголя могут быть связаны черепно-мозговая травма, развитие печеночной или диабетической К., умышленный или случайный прием ядовитых веществ. С другой стороны, на основании отсутствия какого-либо специфичного симптома нельзя совершенно отвергать соответствующую этиологию К. без анализа возможных причин нетипичного проявления болезни. Так, гипотиреоидная К. может иногда протекать без столь специфичных ее признаков, как гипотермия (например, если развитие К. спровоцировано инфекционной болезнью, протекавшей с лихорадкой) и брадикардия (например, в связи с мерцательной аритмией). Поэтому наиболее вероятный этиологический диагноз К., от которого на догоспитальном этапе зависит характер первой помощи больному и выбор профиля стационара для госпитализации, должен обосновываться данными обследования больного по всем позициям, представленным в табл. 2, включая дополнительные симптомы.
Лечение. В необходимом объеме лечебная помощь больным при всех видах К., за исключением ранних стадий гипогликемической К. (см. Гипогликемический синдром), может быть оказана только в стационаре. Больные в коматозном состоянии должны экстренно госпитализироваться в лечебные учреждения по профилю основного заболевания, располагающие отделениями реанимации или отделениями для оказания специализированной помощи при данном виде К. (отделения оксигенобаротерапии, «искусственная почка», токсикологическое и т.д.).
Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе, т.е. оказываемой на месте и в процессе транспортировки больного, ограничивают мероприятиями по обеспечению и поддержанию функций дыхания и кровообращения, а при наличии средств помощи (лекарства, шприцы, желудочный зонд и другие приспособления и устройства) также неотложными мерами этиологической и патогенетической терапии (изложенными для отдельных видов К. в табл. 2), эффективность которых зависит от их раннего применения. Последнее, как и симптоматическая терапия, чаще всего возможно в специально оборудованных машинах скорой помощи или при близком расположении от места нахождения больного здравпункта, медсанчасти, поликлиники и т.д. Если состояние больного позволяет, его транспортировку в близко расположенный стационар нужного профиля следует осуществить немедленно, не теряя времени на помощь, которая в условиях стационара может быть оказана более квалифицированно.
К первоочередным на догоспитальном этапе относятся мероприятия по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей, предотвращению асфиксии в связи с западением языка и аспирацией содержимого полости рта и глотки (особенно при рвоте). Больного необходимо уложить на бок (при рвоте — на живот), отклонить его голову назад, выдвинув одновременно вперед и вниз нижнюю челюсть, захватив пальцами, вытянуть, а затем зафиксировать бинтом язык. После этого произвести тщательный туалет полости рта и глотки, освободив их с помощью влажной салфетки от слизи, остатков пищи или рвотных масс. По возможности начинают ингаляцию кислорода, а при редком поверхностном дыхании или его остановке производят искусственное дыхание (в машине — с помощью аппарата Амбу или других).
Неотложной симптоматической помощи могут потребовать тяжелые Аритмии сердца, острая Сердечная недостаточность, резкое падение АД (см. Коллапс). В случае значительного повышения АД (при эклампсической, апоплектической К.) вводят гипотензивные средства — клофелин и пентамин. При некоторых отравлениях используют Противоядия.
При отравлениях с пероральным поступлением яда (при отравлении морфином независимо от путей поступления) сразу начинают промывание желудка через зонд или промывание желудка и кишечника (см. Отравления).
Транспортируют больного к машине и в стационар на носилках (если нет травмы, требующей транспортировки на жестком щите), на которые больного укладывают осторожно в положении на боку с поворотом лица книзу. Для фиксации этого положения на время транспортировки, ногу, на которой лежит больной, сгибают в колене и выдвигают вперед, что препятствует повороту больного на живот; одноименную руку сгибают в локте и выдвигают назад, что не дает больному опрокинуться навзничь.
В стационаре осуществляют комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию, которая включает как специфические виды помощи, определяемые причиной К. (например, введение инсулина при кетоацидозе, антидотов при отравлениях, оперативные вмешательства при черепно-мозговой травме), так и воздействие на звенья патогенеза, общие для многих видов комы. В большинстве случаев проводят искусственную вентиляцию легких (Искусственная вентиляция лёгких) газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, дегидратационную терапию с целью уменьшения набухания мозга, отека его оболочек и ликворной гипертензии, при необходимости (например, при печеночной К.) — оксигенобаротерапию (см. Гипербарическая оксигенация), а также дезинтоксикационную терапию с применением методов форсированного диуреза (см. Диурез форсированный) либо гемодиализа, перитонеального диализа, плазмафереза (см. Плазмаферез, Цитаферез), гемосорбции (Гемосорбция), лимфосорбции (см. Лимфодренирование). Лечение осуществляют под непрерывным контролем его эффективности. Следят за изменениями функций дыхания и кровообращения, в т.ч. с помощью мониторирования отдельных показателей (см. Мониторное наблюдение), исследуют газовый состав крови, рН, содержание оснований и электролитов в крови, гематокрит. Контролируют динамику основного патологического процесса, обусловившего развитие К. (например, уровень гипергликемии при диабетической К., концентрацию в крови яда при отравлениях); динамику симптомов самой К. (восстановление рефлексов реакции на боль, сознания и т.д.).
Прогноз. Кома, обусловленная несовместимыми с жизнью органическими изменениями ц.н.с., завершается смертью. В других случаях витальный прогноз зависит как от тяжести основного заболевания, так и от степени тяжести самой К. При коме IV степени большинство больных погибает, при коме III степени предотвратить смертельный исход удается не всегда. Лишь при отдельных видах К., например при эпилептической и отравлениях нейротропными ядами с быстрой биотрансформацией и элиминацией, сознание и другие функции ц.н.с. могут восстанавливаться без лечения, когда действие патогенного фактора прекратится или ослабеет. Неблагоприятный витальный прогноз имеет К. при прогрессирующей печеночной недостаточности, некоторых органических поражениях ц.н.с. (вследствие травмы, при энцефалитах, менингитах, инсульте, опухоли мозга), тяжелых отравлениях фосфорорганическими соединениями и другими ядами, вызывающими полисистемные поражения, часто при уремической К. При адекватной рано начатой терапии витальный прогноз благоприятен при алкогольной, диабетической, гипогликемической и гипотиреоидной К. Прогноз экзотоксической К. в большинстве случаев весьма индивидуален, т.к. зависит от многих условий, включая особенности токсикодинамики яда и функций физиологических систем организма пострадавшего.
Профилактика коматозных состояний возможна только в тех случаях, когда их развитие можно заранее предполагать по характеру имеющегося у больного хронического заболевания. В частности это касается гипогликемической, диабетической, гипотиреоидной комы, К., при аддисоническом кризе (см. Аддисонова болезнь), экламптической К. (см. Токсикозы беременных), в меньшей мере уремической и эпилептической К. Профилактика последней состоит в лечении, предупреждающем эпилептические припадки (см. Эпилепсия). В подобных случаях профилактика состоит не только в адекватном и контролируемом лечении основного заболевания в процессе диспансерного наблюдения больного, но и в быстрой коррекции терапии (например, изменение дозы инсулина, трийодтиронина, преднизолона при соответствующих болезнях) в случаях, когда такая потребность возникает по непредвиденным обстоятельствам (психоэмоциональный стресс, интеркуррентные заболевания, вынужденное или нечаянное изменение диеты и т.д.). Чтобы такая коррекция была своевременной, врач должен подробно проинформировать больного о признаках прогрессирования болезни и передозировки лекарств, а его родственников или окружающих лиц — о признаках прекомы, которые требуют немедленного обращения за медпомощью. Предупреждение экзотоксической К. совпадает с профилактикой отравлений (Отравления).
Библиогр.: Е.И. Гусев, Г.С. Бурд. Коматозные состояния, М., 1983; Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник под ред. Е.И. Чазова, М., 1989, с. 339—351. Ф. Плам, Дж.В. Познер. Диагностика ступора и комы, пер. с англ., М., 1986.
IIКо́ма
угрожающее жизни состояние с отсутствием сознания и реакций на любые раздражители (словесное, болевое воздействие и т.д.). Обусловлено нарушением кровообращения в головном мозге и (или) токсическим повреждением клеток центральной нервной системы. Развивающиеся при К. нарушения дыхания и кровообращения могут привести к смерти больного. Причины К. могут быть различными. Чаще всего она возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения, сахарном диабете, тяжелых заболеваниях печени и почек, а также отравлениях алкоголем, угарным газом и другими ядами. Коматозное состояние может развиваться внезапно при относительном благополучии. Так бывает, например, при Инсульте, гипогликемической коме (см. Диабет сахарный). Во многих случаях К., осложняющая течение хронического заболевания, например диабетическая К., уремическая К., развивается постепенно, проходя стадию предвестников, когда появляются признаки поражения центральной нервной системы в виде нарастающей слабости, оглушенности, сонливости, но сознание сохранено. В этот период необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь; своевременное вмешательство врача может предупредить развитие К. и сохранить жизнь больному. Необходимо освободить больного от стесняющей одежды, придать ему горизонтальное положение, вынуть съемные зубные протезы, чтобы они не попали в дыхательные пути. Поскольку сам больной в коматозном состоянии не может ответить на вопросы, окружающие своим рассказом о самочувствии и поведении больного перед развитием К. могут существенно помочь врачу в распознавании ее причины. Важно сохранять имеющиеся у больного документы: справку из лечебного учреждения, записку о наличии болезни и получаемых лекарствах.
IIIКо́ма (coma; греч. kōma глубокий сон; син. коматозное состояние)
состояние глубокого угнетения функций ц.н.с., характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Ко́ма алимента́рно-дистрофи́ческая (с. alimentodystrophicum) — см. Кома голодная.
Ко́ма алкого́льная (с. alkoholicum) — К., обусловленная отравлением алкоголем.
Ко́ма анеми́ческая (с. anaemicum) — гипоксическая К., обусловленная тяжелой анемией.
Ко́ма анокси́ческая (с. anoxicum) — см. Кома гипоксическая.
Ко́ма апоплектифо́рмная (с. apoplectiforme) — К., обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, например, при инфаркте миокарда.
Ко́ма апоплекти́ческая (с. apoplecticum) — К., развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Ко́ма астмати́ческая (с. asthmaticum) — К., развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.
Ко́ма ацетонеми́ческая (с. acetonaemicum) — см. Кома гиперкетонемическая.
Ко́ма барбиту́ровая (с. barbituricum) — К., обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты.
Ко́ма гемолити́ческая (с. haemolyticum) — К., обусловленная острым массивным гемолизом.
Ко́ма гипергликеми́ческая (с. hyperglycaemicum) — гиперосмолярная К., обусловленная резким повышением содержания глюкозы в крови; наблюдается при сахарном диабете.
Ко́ма гиперкетонеми́ческая (с. hyperketonaemicum; син.: К. ацетонемическая, К. кетоацидотическая) — диабетическая К., обусловленная накоплением в организме кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот.
Ко́ма гиперлактацидеми́ческая (с. hyperlactacidaemicum; син. К. лактацидотическая) — К., обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете.
Ко́ма гиперосмоля́рная (с. hyperosmolaricum) — К., обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови, как правило при сахарном диабете.
Ко́ма гипертерми́ческая (с. hyperthermicum) — К., обусловленная перегреванием организма.
Ко́ма гипогликеми́ческая (с. hypoglycaemicum) — К., обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах.
Ко́ма гипокортико́идная (с. hypocorticoideum; син. К. надпочечниковая) — К., обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников.
Ко́ма гипокси́ческая (с. hypoxicum; син. К. аноксическая) — К., обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов.
Ко́ма гипопитуита́рная (с. hypopituitarium; син. К. гипофизарная) — К., обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза.
Ко́ма гипотирео́идная (с. hypothyreoideum; син. К. микседематозная) — К., обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов.
Ко́ма гипофиза́рная (с. hypophysiale) — см. Кома гипопитуитарная.
Ко́ма гипохлореми́ческая (с. hypochloraemicum) — см. Кома хлорпеническая.
Ко́ма голо́дная (с. famelicum; син. К. алиментарно-дистрофическая) — К., развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии.
Ко́ма диабети́ческая (с. diabeticum) — К., обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу.
Ко́ма кетоацидоти́ческая (с. ketoacidoticum) — см. Кома гиперкетонемическая.
Ко́ма лактацидоти́ческая (с. lactacidoticum) — см. Кома гиперлактацидемическая.
Ко́ма маляри́йная (с. malariale) — гемолитическая К. при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.
Ко́ма менингеа́льная (с. meningeale) — К., развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.
Ко́ма микседемато́зная (с. myxoedematosum) — см. Кома гипотиреоидная.
Ко́ма надпочечни́ковая (с. suprarenale) — см. Кома гипокортикоидная.
Ко́ма печёночная (с. hepaticum) — К., обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
Ко́ма респирато́рная (с. respiratorium; син.: К. респираторно-ацидотическая, К. респираторно-церебральная) — гипоксическая К., обусловленная недостаточностью внешнего дыхания.
Ко́ма респирато́рно-ацидоти́ческая (с. respiratorium acidoticum) — см. Кома респираторная.
Ко́ма респирато́рно-церебра́льная (с. respiratorium cerebrale) — см. Кома респираторная.
Ко́ма тиреотокси́ческая (с. thyreotoxicum) — К., обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.
Ко́ма токси́ческая (с. toxicum) — К., обусловленная эндогенной или экзогенной интоксикацией.
Ко́ма травмати́ческая (с. traumaticum) — К., обусловленная поражением ц. н. с. при черепно-мозговой травме.
Ко́ма уга́рная — К., обусловленная отравлением окисью углерода.
Ко́ма уреми́ческая (с. uraemicum) — К., обусловленная почечной недостаточностью.
Ко́ма хлоргидропени́ческая (с. chlorhydropenicum) — см. Кома хлорпеническая.
Ко́ма хлоропри́вная (с. chloroprivum) — см. Кома хлорпеническая.
Ко́ма хлорпени́ческая (с. chlorpenicum; син.: К. гипохлоремическая, К. хлоргидропеническая, К. хлоропривная) — К., обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, например, при неукротимой рвоте, поносе.
Ко́ма холе́рная (с. choleraicum) — К. при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-солевого баланса.
Ко́ма эклампти́ческая (с. eclampticum) — К., развивающаяся при экламптическом припадке.
Ко́ма эпилепти́ческая (с. epileplicum) — К., развивающаяся при эпилептическом припадке.

Смотреть больше слов в «Медицинской энциклопедии»

КОМА БОДРСТВУЮЩАЯ →← КОМ

Смотреть что такое КОМА в других словарях:

КОМА

кома 1. ж. Очень тяжелое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. 2. ж. Искаженное изображение в оптических системах, проявляющееся в том, что точка приобретает вид несимметрического пятна; разновидность аберрации в физике.<br><br><br>... смотреть

КОМА

кома ж. мед.coma

КОМА

кома искажение, оболочка, неподвижность Словарь русских синонимов. кома сущ., кол-во синонимов: 6 • болезнь (995) • изображение (98) • искажение (35) • оболочка (71) • паралич (43) • состояние (48) Словарь синонимов ASIS.В.Н. Тришин.2013. . Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние... смотреть

КОМА

§ 118. Кома (,)↑ "Найголовніші правила пунктуації" \    А. Кома в простому реченні    У простому реченні кома ставиться: \    1. Між однорідними членами речення, не з’єднаними сполучниками:    Під вікнами насадила Ганна бузку, любистку, півників та півонії (Нечуй-Левицький).    Тут, на цих вуличках, дозрівала його класова свідомість, тут він переймався недолею голодних, безправних, безробітних (Федорів).    Це ж могло наступити нині, завтра, позавтра... (Кобилянська).    Світло сяйною хвилею хлюпнуло по верхівках дерев, замиготіло, застрибало по кущах (Гуцало). Примітка 1. Два або кілька прикметників-означень однорідні: а) коли вони характеризують предмет в одному плані (при переліку різних особливостей або якостей предмета): Дивом див було, що те пискляве, рожеве, безпомічне — то і є людина (Гончар); б) коли вони показують різні споріднені ознаки предмета (позитивні або негативні риси, розміри предмета тощо): Немає матусі! У глухій, темній могилі вона (Тесленко). Його очі замиготіли зимним, неприязним блиском (Кобилянська). І вся вона на видноті — ставна, вродлива (Харчук); в) коли друге й дальші означення підсилюють, уточнюють або пояснюють перше: Якось раз над містечком стояла тиха, місячна, літня ніч (Нечуй-Левицький). Твердо упираючись ногами в нову, не панщизняну землю, він [Остап] затис кулак і погрозив на той бік річки (Коцюбинський). page156 Коли прикметники-означення характеризують предмет у різних планах, то такі прикметники неоднорідні й кома між ними не ставиться: Вода шуміла й билась між камінням білими кипучими хвилями (Нечуй-Левицький). Ми їхали порожньою рудуватою дорогою (Вл. Шевчук). В ранковому березневому затуманеному повітрі пахли вишневі садки (Харчук). Неоднорідні означення частіше стоять перед іменником, зрідка — після нього: Усе застеляла мла вечірня пахучая (Марко Вовчок). На чорній зритій землі по краях поплуталась огудина суха гарбузова (Головко). Примітка 2. Не слід розглядати як однорідні й відокремлювати комами: а) два однакові формою дієслова, що означають дію та мету її: піду подивлюся; сядьмо поміркуймо тощо; б) два однакові або близькі значенням слова, з яких друге вжите із запереченням не, якщо таке словосполучення становить змістом одне ціле (жду не діждуся; дивишся не надивишся; дишеш не надишешся; вовк не вовк і под.): Дивиться вона не надивиться на свого сина: втішається не навтішається своїм Івасем! (Нечуй-Левицький). \    2. Між однорідними членами речення, з’єднаними двома або більше однаковими сполучниками: і...і (й...й), ні...ні (ані...ані), то...то (не то...не то), чи...чи (чи то...чи то), або...або: А тим часом місяць пливе оглядать І небо, і зорі, і землю, і море (Шевченко). Ні зради яд, ні танки, ні гармати Не допоможуть ворогу в бою (Сосюра).    Не хотів ані дружитись, ані дома жити — чумакував (Марко Вовчок).    Доля — наче примхлива дівчина: то пригріє, то знов остудить (Вс. Шевчук).    Чи то садок видніє, чи город, чи поле? (Панас Мирний).    Хлопці, щоб не заважати в хаті, вчились або в клуні, або в садку чи деінде (Коцюбинський). Примітка 1. Коли частина однорідних членів з’єднана безсполучниково, а частина — повторюваними сполучниками і (й), та (= і), кома ставиться між усіма однорідними членами, у тому числі й між першими двома (перед першим сполучником): page157 Я пам’ятаю вчительку мою, просту, і скромну, і завжди спокійну (Сосюра). Світе мій гучний, мільйонноокий, Пристрасний, збурунений, німий, Ніжний, і ласкавий, і жорстокий, Дай мені свій простір і неспокій, Сонцем душу жадібну налий! (Симоненко). Примітка 2. Якщо однорідні члени речення зв’язані сполучниками і (й), та (= і) в пари, то перед сполучниками коми не ставляться, а пари відокремлюються комами: Життя — це ріка, в якій попутно й навально тече минувшина й теперішність, добро й зло, правда і кривда (Федорів). Примітка 3. Коли сполучники і (й), та (= і), або, чи не повторюються, кома перед ними не ставиться (про сполучник або див. ще п. 15): Було як заговорить або засміється — і старому веселіше стане (Марко Вовчок). Картина була надзвичайна, неначе сон чи казка (Довженко). Примітка 4. Коли два слова, перед кожним з яких стоїть сполучник і або ні, становлять єдиний усталений вислів, то кома між ними не ставиться: і так і сяк, і туди і сюди, і вдень і вночі; ні туди ні сюди, ні сяк ні так, ні се ні те, ні вдень ні вночі, ні риба ні м’ясо тощо. Кома не ставиться також між двома однорідними членами речення, що з’єднуються повторюваним сполучником і утворюють тісну смислову єдність (звичайно такі однорідні члени не мають при собі пояснювальних слів): А потім і щастя і горе обірвались так раптом (Леся Українка). \    3. Між однорідними членами речення, з’єднаними протиставними сполучниками а, але, однак, проте, а проте, зате, та (= але), так, хоч (хоча). В життя розкритій книзі Сторінок безліч є, В які вписати мусиш І ти життя своє. Вписати не чорнилом, А полум’ям душі (Братунь).    Задер голову Баглай, стежить, як поволі, але вперто підіймаються голуби над собором (Гончар).    Хоч живемо з пучок, а проте й для нас є місце у церкві (Коцюбинський). Тече вода в синє море, Та не витікає (Шевченко). page158 Полетіла б я до тебе, Та крилець не маю (Пісня).    З виду дід був... столітній, хоч ще кремезний (Панас Мирний). \    4. Перед сполучниками і, а також, ще й, а то й, та й, та ще, які приєднують до попередніх членів речення ще один елемент:    Давид роздягся, шинель на ключці повісив, і будьонівку (Головко).    Зазеленіли луги, ще й дібровонька (Пісня). \    5. Перед другим з парних сполучників не тільки... а й (не тільки... але й, не тільки... а ще й, не тільки... але також і), як... так і, не так... як, хоч... але (та), не стільки... скільки, що вживаються при однорідних членах речення:    Як би це добре було, коли б я не тільки спочив, а й вивіз собі матеріал для роботи (Коцюбинський).    Як російська, так і європейська критика все частіше звертає своє око на наше письменство, ставить йому свої вимоги (Коцюбинський). Не так тії вороги, Як добрії люди — І окрадуть жалкуючи, Плачучи осудять (Шевченко). \    6. Перед словами а саме, як-от, як та ін., що стоять у реченні з однорідними членами після узагальнюючих слів:    Ми певні, що... Ваше чуле серце не обмине... нашого благання й жаги — бачити рядом із такими талановитими виставниками «Наталки Полтавки», як Кропивницький, Саксаганський, Садовський, Затиркевич, і Вас, наша зоре! (Панас Мирний).    Весільний обряд складається з трьох частин, а саме: заручин, сватання й весілля. \    7. При повторенні слова для означення великої кількості предметів, тривалості дії, для підкреслення згоди або заперечення тощо:    Все, все згадала вона в ту хвилину! (Довженко). page159 Рости, рости, моя пташко, Мій маковий цвіте (Шевченко).    Здається, часу і не гаю, а не встигаю, не встигаю! (Костенко). \    8. Для виділення звертань і зв’язаних з ними слів (про знак оклику при звертаннях див. "§ 117", п. 3): Мово рідна, слово рідне, Хто вас забуває, Той у грудях не серденько, Тільки камінь має! (Воробкевич). Народе мій, ясна любове, Ти волю лиш яви свою — Поклич, — а серце вже готове За тебе згинути в бою! (Павличко).    Я не люблю тебе, ненавиджу, беркуте! (Франко). Де ж ти дівся, в Яр глибокий Протоптаний шляху? (Шевченко). \    9. Після вигуків, якщо вони вимовляються з окличною інтонацією меншої сили, ніж наступні слова в реченні (пор. § 117, п. 4): Гей, на коні, всі у путь! (Тичина). О, як люблю я рідну землю... (Воронько). Примітка 1. О, ой, коли вони інтонаційно тісно зв’язані з дальшим звертанням (тобто після них немає паузи), комою не відокремлюються: О люде мій бідний, моя ти родино, Брати мої вбогі, закуті в кайдани! (Леся Українка). Ой волохи, волохи, Вас осталося трохи (Шевченко). Примітка 2. Після ну, ой, ах і т. ін., ужитих для підсилення, кома не ставиться: Ну що б, здавалося, слова... Слова та голос — більш нічого (Шевченко). Ой летіла гуска додому — Та впала, як грудка, додолу (Драч). page160 Примітка 3. Не відокремлюються вигуки на початку речення, якщо вони стоять перед особовим займенником, після якого йде звертання: Ой ти, дівчино, З горіха зерня, Чом твоє серденько — Колюче терня? (Франко). Гей ти, поле колоскове, молодість моя! (Сосюра). \    10. Після стверджувальних слів так, еге, гаразд, (а)якже, авжеж та ін., заперечення ні, запитання що, а також підсилювального що ж, коли безпосередньо за цими словами йде речення, яке розкриває їх конкретний зміст: Так, це була вона, його земля, Про неї він співав і нею марив (Павличко). Еге, я правду вам казав (Гребінка). — Земляка свого бачили?.. — Аякже, бачив (Головко). Ні, я хочу крізь сльози сміятись, Серед лиха співати пісні (Леся Українка). Що, титаря вбили? (Шевченко). Що ж, отак і проходить вечір, По-лисячому тихо, без стуку (Б. Олійник).    Увага. Слід відрізняти стверджувальні слова так, гаразд від прислівників так, гаразд, після яких кома не ставиться: Так ніхто ще не вірив у мене! (Чубач). Гаразд ідуть наші справи.    Так само слід відрізняти заперечення ні від повторюваного сполучника ні (див. п. 2). \    11. Для виділення вставних слів і вставних речень (про вживання тире або дужок при вставних словах і вставних словосполученнях та реченнях див. "§ 121", п. 14 і "§ 123", п. 2): Треба хліба людині й металу, Треба музики і п’єдесталу, Та, мабуть, над усе до загину Треба віри людині в людину (Забаштанський). page161 І, можливо, моє серце-проміння Зловить в свої долоні дитина І всміхнеться (Братунь).    А в хлібороба, звісна річ, роботи — як води, від снігу до снігу (Федорів). З Копачів я, бачте, родом (Білоус). Погане, я чував, життя собаче, Недобре ж і Вовкам (Глібов). Примітка 1. Вставними найчастіше бувають такі слова й словосполучення: бач, бачиш, бачте, безперечно, безсумнівно, безумовно, бувало, видимо, видно, відома річ, власне, головне, головним чином, далебі, до речі, звичайно, звісно, здавалось, здається, значить, зрозуміло, кажуть, коротко кажучи, либонь, мабуть, між іншим, мовляв, може, можливо, навпаки, на жаль, на мій погляд, на нашу думку, наприклад, нарешті, на щастя, немає сумніву, отже, очевидно, певна річ, певно, по-перше, по-друге, правда, проте й однак (не на першому місці в головному або підрядному реченні, де ці слова є сполучниками), сказати б, справді, щоправда, як видимо, ясна річ і деякі інші.    Увага. Слід відрізняти вставні слова та словосполучення від подібних до них слів, які є членами речення й комами не виділяються:     У нижчеподаній статті я, звичайно, не охоплюю всіх проблем розвитку української мови (Рильський).    Але: Концерт звичайно закінчується о 10 годині.     Ці слова, до речі, викликають сумнів.    Але: Ці слова сказані до речі. Примітка 2. Якщо сполучник а (рідше але) відноситься до вставного слова, він комою не виділяється — а власне, а втім тощо. Чи не вкажете мені яких творів про методи етнографічні, а власне, про способи записування народних пісень? (Леся Українка). Примітка 3. Вставні слова не виділяються комами, якщо вони належать до відокремлених членів речення: Дмитро, очевидно поспішаючи, не поснідав. Пор.: Дмитро, поспішаючи, очевидно, не поснідав. Надвечір, мабуть годині о шостій, почався дощ. Пор.: Я буду у вас сьогодні, мабуть, увечері. Примітка 4. Не виділяються комами такі слова: адже, все-таки, все ж таки, наче, начебто, немов, немовби, ніби, нібито, от, принаймні, які не є вставними. page162 \    12. Для виділення порівняльних зворотів, що вводяться словами як, мов, наче, немов, ніби, як і, ніж і т. ін.:    Із степу, як із вогкої печери, тягло свіжою прохолодою (Гончар).    Це місто [Київ] прекрасне, як усмішка долі (Костенко). Припадаю вустами до слова, Мов до стиглого грона калини (Кащук). Зникло лихоліття, Наче уві сні (Братунь).    Він справді здриґнувся, немов ступив у студену воду (Мушкетик).    В цей час у порту завжди, ніби граючись у хрещика, сновигали матроси всіх націй (Панч). Примітка 1. У сталих фразеологічних зворотах перед порівняльним сполучником кома не ставиться: Дощ ллє як з відра. Почервонів як рак. Примітка 2. Іменна частина складеного присудка, приєднана за допомогою сполучників як, мов, ніби тощо, комою не відокремлюється: Руки зробилися як лід. Примітка 3. Звороти, що вводяться в речення за допомогою сполучника як і мають значення «у ролі кого, чого», комою не виділяються: Про масштаби Довженка як письменника можна судити з його найбільшої літературної праці — «Зачарованої Десни» (Новиченко). Розглядаємо вашу відповідь як згоду. Примітка 4. Не ставиться кома перед як, ніж у виразах (не) більш як, (не) раніше ніж, (не) довше ніж і т. ін. Сидів не більш як півгодини. Роботи вистачило не довше ніж на два дні. \    13. Для виділення допустових речень:    Коли під’їхали до собору одержувати комбікорм, то на дверях висів замок, хоч до кінця робочого дня було ще далеко (Гончар). Примітка. Коли хоч (хоча) вжито не в допустовому реченні, а при окремому члені речення як частку, кома перед ним не ставиться: Дай мені хоч трохи води. page163 \    14. Для виділення прикладок як поширених, так і непоширених, особливо коли вони відносяться до власного імені або займенника:    Дмитрик, восьмилітній хлопчик, вискочив з душної низенької хати (Коцюбинський).    Нехай мене, Кармелюка, в світі споминають! (Марко Вовчок). Отак роки, отак без краю На струнах Вічності перебираю Я, одинокая верба (Тичина). Я син простого лісоруба, Гуцула із Карпатських гір (Павличко). Примітка. Про вживання дефіса при прикладках див. "§ 27", а про вживання тире — "§ 121", п. 7. \    15. Для виділення відокремлених прикладок, що починаються словами як, тобто (себто, цебто), або (= тобто) тощо:    Як учений, етнограф і фольклорист, Франко все життя з палким інтересом ставився до народної творчості (Рильський).    Тайга, тобто заболочений хвойний ліс із домішкою осики, тягнеться на сотні кілометрів.    Орфографію, або правопис, повинен знати кожен. Примітка. Прикладки зі сполучником як виділяються комами тільки тоді, коли вони виразно відокремлюються інтонаційно й мають додатковий смисловий відтінок причиновості. В інших випадках коми не ставляться: Шевченко як поет відомий всьому світові. Мова йде про Архипенка як художника. \    16. Для виділення зворотів, що обмежують або уточнюють зміст усього речення й починаються словами крім (опріч), за винятком, особливо, включаючи, замість, наприклад, навіть, зокрема й под., якщо вони виразно інтонаційно відокремлюються:    Було про що думати цієї ночі, та він примусив себе не думати зараз ні про що, крім бою (Сизоненко).    Без гарячої любові до природи людина не може бути митцем. Та й не тільки митцем, особливо зараз, коли треба перебудувати майже все (Довженко). page164    Майже всі твори видатного художника, включаючи етюди, були представлені на цій виставці.    На краю села, замість похилої хатини, стояв великий будинок.    Гризуни, наприклад ховрашки, завдають багато шкоди полям.    Усі мешканці села, навіть діти й старі, поспішали в поле.    Він полюбляв, щоб до Волі приходили гості, зокрема Рада й Аліна (Яновський). \    17. Для виділення відокремлених означень, виражених:    а) дієприкметниками та прикметниками, що мають при собі пояснювальні слова й стоять після означуваного іменника: Вмирав поет, залюблений у світ, Вмирав поет, задивлений у море (Осадчук). Деревця молоді, укриті білим пухом, Тихенько сплять над Волгою в снігу... (Забашта).    Розгойдане море, вже брудне й темне, наскакувало на берег і покривало скелі (Коцюбинський);    б) дієприкметниками та прикметниками, що не мають пояснювальних слів і стоять після означуваного іменника, особливо в тих випадках, коли перед іменником є вже означення:    Ясне сонце, тепле й приязне, ще не вспіло наложити палючих слідів на землю (Панас Мирний). Живе життя і силу ще таїть Оця гора, зелена і дрімлива (Зеров).    Слався, мій народе, мій гордий, чесний, добрий, молодий (Вінграновський);    в) дієприкметниками та прикметниками (як із пояснювальними словами, так і без них), поставленими перед іменником, якщо вони, виступаючи в ролі означення до іменника, мають ще обставинний відтінок («будучи», «бувши»...) або відділені від іменника іншими членами речення:    Дезорганізований раптовістю нічної атаки, ворог не встиг учинити скільки-будь сильного опору (Гончар). page165    У червонім намисті, зав’язана великою хусткою, Марта була б дуже гарною молодицею (Нечуй-Левицький);    г) дієприкметниками й прикметниками (як із пояснювальними словами, так і без них), що стосуються особових займенників:    Як я, бідна, тут горюю, прийди подивися (Котляревський).    Вона стоїть навпроти Сагайди, маленька, мов куріпка на межі (Гончар).    Дивився [Юрко] на батька, і йому стало жаль його, завчасно постарілого, спрацьованого (Харчук);    ґ) іменниками в непрямих відмінках (з прийменниками або без них), щоб надати їм більшої ваги порівняно з іншими членами речення:    Висока на зріст, рівна станом, але не дуже тонка, з кремезними ногами, з рукавами, позакочуваними по лікті, з чорними косами, вона [Мотря] була ніби намальована на білій стіні (Нечуй-Левицький).    До неї наближалась мати... Іллевського, невисока, досить повна жінка, з кошиком у руці (Гончар). Примітка. Не виділяються й не відокремлюються комами означення з пояснювальними словами або без них, коли вони за змістом невіддільні від слів, яких стосуються: Минаючи убогі села Понаддніпрянські невеселі, я думав... (Шевченко). \    18. Для виділення відокремлених уточнювальних обставин часу, місця тощо:    А вечорами, по роботі, він не раз до пізньої ночі ходив у важкій задумі по болотистих улицях Борислава (Франко).    Сьогодні вранці, під час перерви, побачивши, що Кажан пішов у сад, Олег кинувся нагору, до його кімнати (Донченко).    Там, за горами, давно вже день і сяє сонце, а тут, на дні міжгір’я, ще ніч (Коцюбинський).    По той бік шляху, десь далеко в степу, за садками, тремтить червона заграва... (Тютюнник). \    19. Для виділення відокремлених обставин, виражених дієприслівниковими зворотами:    Маруся, вийшовши з кімнати, засоромилась (Квітка-Основ’яненко). page166    Почали люди серпи гострити, лаштуючись до жнив (Коцюбинський).    Забившись у дровітню, я плакав, коли Мальва залишала наше подвір’я (Земляк).    Переглядаючи трагічні сторінки Каменяревого життя, поет [Павличко] постійно пам’ятає про зв’язок Франка з нашим часом (Лубківський). Примітка. Дієприслівниковий зворот, який стоїть після сполучників і, та, а, що з’єднують однорідні присудки, виділяється комами з обох боків: Прислухались і, не вірячи самі собі, одхиляли сінешні двері (Коцюбинський). \    20. Для виділення відокремлених обставин, виражених одиничними дієприслівниками, коли вони означають час, причину, умову дії:    Повечерявши, полягали спати (Панас Мирний).    Прощаючись, Багіров відкликає Ясногорську вбік (Гончар).    Не повіривши, Чабанчук кинувся в канцелярію (Донченко).    Попрацювавши, можна й відпочити. Примітка. Одиничні дієприслівники, що стоять безпосередньо при присудку й мають значення прислівника, комами не відокремлюються: Вона сиділа замислившись (Яновський). Ідуть дівчата в поле жати Та, знай, співають ідучи (Шевченко). Із вирію летять курличучи ключі (Зеров). \    Б. Кома в складному реченні    У складному реченні кома ставиться: \    1. Для відокремлення речень, що входять до безсполучникового складного речення (про вживання крапки з комою або тире в таких реченнях див. "§ 119", п. 2 і "§ 121", п. 9):    В житі синіли волошки та сокирки, білів зіркатий ромен, червоніла квітка польового маку (Коцюбинський). Підведу од книжки очі, — Під вікном ростуть банани, page167 Шелестять високі пальми, Мирти, фіги і платани (Кримський).    Пісня [«Два кольори»] пішла в глибини, пісня пішла на вершини, ніхто нікому її не віддасть, навіть авторам (Драч). \    2. Для відокремлення речень, що входять до складносурядного речення (про вживання тире в таких реченнях див. "§ 121", п. 9):    Один кривавим потом умивається, та робить, та дбає, а другий, ледащо, лінується... або ще п’є... (Грінченко). Жде спрагла земля плодотворної зливи, І вітер над нею гуляє бурхливий (Франко). Непокривлену душу хотіли зламати, Та ламалися тільки болючі киї, Наді мною ночами відплакала мати, Я ж не зрікся ні мови, ні пісні її (Павличко). Усе іде, але не все минає Над берегами вічної ріки (Костенко). Примітка 1. Іноді перед сполучниками сурядності і, та, а, але, однак і под. замість коми ставиться крапка, щоб надати більшої самостійності реченням, які могли б бути складовими частинами простого або складносурядного речення: Острів, як спрут, занурив у море шершаві лаби, приссався до нього, наче хоче спинитись. Але не може (Коцюбинський). Ми якось дуже звикли, що він [Ойстрах] є. А от нема. І струни його стихли (Костенко). Примітка 2. Якщо у складному реченні зі сполучниками і (й), та (= і) є спільне повнозначне слово або спільне головне чи підрядне речення, то кома перед сполучниками не ставиться: На хвилину раптом стихли голоси і спинилися тіні (Смілянський). Він... розказував, яку в їх селі рибу ловлять і яка в їх ріка рибна, що усяка риба ведеться (Марко Вовчок). І знов моя до тебе думка лине, Далекий краю ранньої зорі, Де тигрів слід веде до Уссурі І спіє виноград між віт ялини (Борис Тен). \    3. Для відокремлення речень, що входять до складного речення з безсполучниковим і сурядним зв’язком: Синіють води, зеленіє яр, І стеляться сліпучі краєвиди (Зеров). page168 О так! Минають роки і віки, Усе спливає хвилями ріки, Й життя нові нам ставить теореми (Борис Тен). \    4. Для відокремлення речень, що об’єднуються в одне складне речення за допомогою повторюваних сполучників і...і, ні...ні, або...або, то...то, чи...чи тощо: І розсвіте, і вийдуть смілі люди, І порохом пропахне сніг і дим, І розсвіте, і всесвіт видно буде, Весь світ, всю долю видно стане їм (Бажан).    Ранок такий-то тихий та ясний придався: ні вітерець не війне, ні хмарка не збіжиться (Марко Вовчок).    Або не сокіл я, або спалила мені неволя крила (Леся Українка). То дощ, то сніг, то знову дощ, І листя лопотіло (Вінграновський). Чи осінь, чи зима, чи в зелені діброва весни вітає дні, чи літо славить птах, — усе мені шумить хода твоя шовкова, і стан твій молодий пливе в моїх очах (Сосюра). \    5. Для відокремлення в складнопідрядному реченні підрядних речень, уведених сполучниками або сполучними словами, від головних і від інших підрядних: Так тихо сходить місяця підкова, Що аж завмерли гори та ліси... (Пушик). І той любов’ю повниться до світу, Хто рідну землю має під собою... (Вінграновський).    Ось чутно, як несе вітер якусь новину з далекого лісу, що синіє за горбочком (Коцюбинський).    Він жив на самому кінці села, там, де глибокий яр входив у ліс вузьким клином (Нечуй-Левицький). Весь край слов’янський чує крок дружин, Які спішать на збір у Дрогичин (Бажан). Спасибі, що мені відкрили очі На невмирущу душу материнську, Без котрої збіднів би цілий світ (Підсуха). page169 Душа летить в дитинство, як у вирій, бо їй на світі тепло тільки там (Костенко). Дай мені, Вітчизно, та для пісні сили, щоб тебе в цій пісні славить і любить, щоб для тебе серцем вічно зеленіти (Сосюра).    Під липами неподалік колгоспної контори почали сходитись лише опівдні, хоч два автобуси, які мали відвезти хлопців та їхніх родичів до району, стояли тут іще з восьмої ранку (Гуцало). Рідний дім залишається в серці, Як далеко від нього не йди (Чубач). Ти гукай, не гукай, а літа не почують. Все біжать та спішать — хоч співай чи ридай... (Б. Олійник). Примітка 1. Кома не ставиться перед як у виразах як слід, як треба, як годиться й под., коли нема ясно визначеного підрядного речення: Роби як слід, то й добре буде. Примітка 2. Комою не відокремлюються одиничні займенники та прислівники, що є, власне, частиною непрямого питання: Бачив хлопця й не сказав якого. Мати повернеться, та не знати коли. Примітка 3. При складених сполучниках і сполучних словах тому що, через те що, для того щоб, незважаючи на те що, після того як, внаслідок того що, замість того щоб кома ставиться один раз: або перед усім складеним словосполученням, або перед сполучниками що, щоб, як — залежно від змісту та інтонації: Надворі стало темно через те, що небо заволокло чорною хмарою. Надворі стало темно, через те що небо заволокло чорною хмарою. Примітка 4. Кома ставиться перед як у зворотах не хто інший, як...; не що інше, як...: Те, що її зацікавило, було не що інше, як троє осідланих коней під ґанком вілли (Коцюбинський). Примітка 5. Коли перед підрядним реченням стоять частки не, і, то підрядне речення не відділяється від головного комою: Мене цікавить не як це сталося, а які можливі наслідки цього факту (Пор.: Мене цікавить не те, як це сталося...). Треба бути уважним і коли обставини цьому не сприяють. (Пор.: Треба бути уважним і тоді, коли обставини...). page170 Примітка 6. При збігу сполучників перед другим із них кома не ставиться тоді, коли в наступному реченні наявні співвідносні слова то, так: І якщо пісня вийде в люди, То пломінь серця не згашу (Малишко). Пор.: Але коли Ви такі добрі, що не одмовились би перекласти щось із рукопису, то я позволю собі скористуватися з сього і, якщо зможу, пришлю Вам рукопис (Коцюбинський). Якщо перший сполучник протиставний (а, але, однак і т. ін.), то кома після нього взагалі не ставиться: Він прокинувся увечері, ...довго пив чай, а коли зовсім стемніло, став збиратися у свою п’яту вилазку (Первомайський). \... смотреть

КОМА

КОМА (лат. coma < грец. koma — глибокий сон); син. коматозний стан — гострий патологічний стан, який характеризується прогресуючим пригніченням функцій... смотреть

КОМА

кома (coma; греч. koma глубокий сон; син. коматозное состояние) — состояние глубокого угнетения функций ц. н. с., характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.<br>      кома алиментарно-дистрофическая (с. alimentodystrophicum) — см. <i>Кома голодная.</i><br>      кома алкогольная (с. alcoholicum) — К., обусловленная отравлением алкоголем.<br>      кома анемическая (с anaemicum) — гипоксическая К., обусловленная тяжелой анемией.<br>      кома аноксическая (с. anoxicum) — см. <i>Кома гипоксическая.</i><br>      кома апоплектиформная (с. apoplectiforme) — К., обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.<br>      кома апоплектическая (с. apoplecticum) — К., развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.<br>      кома астматическая (с. asthmaticum) — К., развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.<br>      кома ацетонемическая (с. acetonaemicum) — см. <i>Кома гиперкетонемическая.</i><br>      кома барбитуровая (с. barbituricum) — К., обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты.<br>      кома гемолитическая (с. haemolyticum) — К., обусловленная острым массивным гемолизом.<br>      кома гипергликемическая (с. hyperglycaemicum) — гиперосмолярная К., обусловленная резким повышением содержания глюкозы в крови; наблюдается при сахарном диабете.<br>      кома гиперкетонемическая (с. hyperketonaemicum; син.: К. ацетонемическая, К. кетоацидотическая) — диабетическая К., обусловленная накоплением в организме кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной и -оксимасляной кислот.<br>      кома гиперлактацидемическая (с. hyperlactacidaemicum; син. К. лактацидотическая) — К., обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете.<br>      кома гиперосмолярная (с. hyperosmolaricum) — К., обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови, как правило при сахарном диабете.<br>      кома гипертермическая (с. hyperthermicum) — К., обусловленная перегреванием организма.<br>      кома гипогликемическая (с. hypoglycaemicum) — К., обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах.<br>      кома гипокортикоидная (с. hypocorticoideum; син. К. надпочечниковая) — К., обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников.<br>      кома гипоксическая (с. hypoxicum; син. К. аноксическая) — К., обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов.<br>      кома гипопитуитарная (с. hypopituitarium; син. К. гипофизарная) — К., обусловленная резким снижением секреции гормонов гипофиза.<br>      кома гипотиреоидная (с. hypothyreoideum; син. К. микседематозная) — К., обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов.<br>      кома гипофизарная (с. hypophysiale) — см. <i>Кома гипопитуитарная.</i><br>      кома гипохлоремическая (с. hypochloraemicum) — см. <i>Кома хлорпеническая.</i><br>      кома голодная (с. famelicum; син. К. алиментарно-дистрофическая) — К., развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии.<br>      кома диабетическая (с. diabeticum) — К., обусловленная резкой недостаточностью инсулина при сахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу.<br>      кома кетоацидотическая (с. ketoacidoticum) — см. <i>Кома гиперкетонемическая.</i><br>      кома лактацидотическая (с. lactatacidoticum) — см. <i>Кома гиперлактацидемическая.</i><br>      кома малярийная (с. malariale) — гемолитическая К. при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.<br>      кома менингеальная (с. meningeale) — К., развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.<br>      кома микседематозная (с. myxoedematosum) — см. <i>Кома гипотиреоидная.</i><br>      кома надпочечниковая (с. suprarenale) — см. <i>Кома гипокортикоидная.</i><br>      кома печеночная (с. hepaticum) — К., обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.<br>      кома респираторная (с. respiratorium; син.: К. респираторно-ацидотическая, К. респираторно-церебральная) — гипоксическая К., обусловленная недостаточностью внешнего дыхания.<br>      кома респираторно-ацидотическая (с. respiratorium acidoticum) — см. <i>Кома респираторная.</i><br>      кома респираторно-церебральная (с. respiratorium cerebrale) — см. <i>Кома респираторная.</i><br>      кома тиреотоксическая (с. thyreotoxicum) — К., обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.<br>      кома токсическая (с. toxicum) — К., обусловленная эндогенной или экзогенной интоксикацией.<br>      кома травматическая (с. traumaticum) — К., обусловленная поражением ц. н. с. при черепно-мозговой травме.<br>      кома угарная — К., обусловленная отравлением окисью углерода.<br>      кома уремическая (с. uraemicum) — К., обусловленная почечной недостаточностью.<br>      кома хлоргидропеническая (с. chlorhydropenicum) — см. <i>Кома хлорпеническая.</i><br>      кома хлоропривная (с. chloroprivum) — см. <i>Кома хлорпеническая.</i><br>      кома хлорпеническая (с. chlorpenicum; син.: К. гипохлоремическая, К. хлоргидропеническая, К. хлоропривная) — К., обусловленная значительной потерей организмом хлоридов, напр. при неукротимой рвоте, поносе.<br>      кома холерная (с. choleraicum) — К. при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-солевого баланса.<br>      кома экламптическая (с. eclampticum) — К., развивающаяся при экламптическом припадке.<br>      кома эпилептическая (с. epilepticum) — К., развивающаяся при эпилептическом припадке. <br><br><br>... смотреть

КОМА

КОМАГлубокий сон, бывающий у тяжело больных.Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка.- Чудинов А.Н.,1910.КОМАглубокий сон; состояние,... смотреть

КОМА

(от греч. kome — волосы, хвост кометы), одна из аберраций оптических систем, вследствие к-рой нарушается симметрия пучка лучей относительно его... смотреть

КОМА

( греч. koma - глубокий сон). Состояние глубокого нарушения сознания, характеризующееся угнетением функций ЦНС , нарушением регуляции жизненно важных центров в головном мозгу, отсутствием реакции на внешние раздражители, рефлексов, чувствительности, активных движений. По тяжести различают три стадии К. Легкое коматозное состояние отличается сохранностью некоторых рефлексов (сухожильных, корнеальных) и реакций. Глотание затруднено, но сохранено. Расстройства дыхания и сердечной деятельности незначительны. Преимущественно нарушена деятельность корково-подкорковых отделов. При выраженной К. отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы не вызываются, нарушено глотание. Отмечаются патологические рефлексы. Нарушена функция тазовых органов. Патологические формы дыхания. Аритмия, слабый пульс, снижение АД . К снижению корковых и подкорковых функций присоединяется угнетение стволовых и снижение спинальных функций. Глубокая кома характеризуется симптомами поражения корково-подкорковых, бульбарных и спинальных функций. Грубые нарушения дыхания и сердечной деятельности, глотания. В соответствии с этиологией различают К. апоплексическую, ацетонемическую, диабетическую, гипогликемическую, малярийную, печеночную, уремическую, хлоропривную (хлорпеническую), холерную, травматическую, интоксикационную (при отравлении алкоголем, окисью углерода и т.п.), эпилептическую (главным образом при эпилептическом статусе), экламптическую и др. - К. бодрствующая ( лат. coma vigile) – см. Синдром апалический Кречмера . - К. запредельная (фр. coma depasse) (Molaret P., Gonlon M., 1959) – продление соматических функций после наступления "мозговой смерти". Достигается искусственной вентиляцией легких, медикаментозным стимулированием кровообращения. При этом полностью нарушены перцепция, гностические функции, отмечаются арефлексия, мидриаз, отсутствуют зрачковые реакции, на ЭЭГ – прямая линия. - К. отсроченная – осложнение при инсулинокоматозной терапии, повторная гипогликемическая кома, развивающаяся через несколько часов после купирования коматозного состояния, возникшего непосредственно в связи с введением инсулина. - К. сомнолентная ( лат. somnolentia – патологическая сонливость) – разновидность коматозного состояния, характеризующаяся наличием перерывов в помрачении сознания, транзиторными эпизодами частичного его восстановления. Легкая степень К., характеризующаяся повышенной сонливостью.... смотреть

КОМА

(греч. koma - глубокий сон). Состояние глубокого нарушения сознания, характеризующееся угнетением функций ЦНС, нарушением регуляции жизненно важных центров в головном мозгу, отсутствием реакции на внешние раздражители, рефлексов, чувствительности, активных движений. По тяжести различают три стадии К. Легкое коматозное состояние отличается сохранностью некоторых рефлексов (сухожильных, корнеальных) и реакций. Глотание затруднено, но сохранено. Расстройства дыхания и сердечной деятельности незначительны. Преимущественно нарушена деятельность корково-подкорковых отделов. При выраженной К. отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы не вызываются, нарушено глотание. Отмечаются патологические рефлексы. Нарушена функция тазовых органов.Патологические формы дыхания. Аритмия, слабый пульс, снижение АД. К снижению корковых и подкорковых функций присоединяется угнетение стволовых и снижение спинальных функций. Глубокая кома характеризуется симптомами поражения корково-подкорковых, бульбарных и спинальных функций. Грубые нарушения дыхания и сердечной деятельности, глотания. В соответствии с этиологией различают К. апоплексическую, ацетонемическую, диабетическую, гипогликемическую, малярийную, печеночную, уремическую, хлоропривную (хлорпеническую), холерную, травматическую, интоксикационную (при отравлении алкоголем, окисью углерода и т.п.), эпилептическую (главным образом при эпилептическом статусе), экламптическую и др. - К. бодрствующая (лат. coma vigile) – см. Синдром апалический Кречмера. - К. запредельная (фр. coma depasse) (Molaret P., Gonlon M., 1959) – продление соматических функций после наступления "мозговой смерти". Достигается искусственной вентиляцией легких, медикаментозным стимулированием кровообращения. При этом полностью нарушены перцепция, гностические функции, отмечаются арефлексия, мидриаз, отсутствуют зрачковые реакции, на ЭЭГ – прямая линия. - К. отсроченная – осложнение при инсулинокоматозной терапии, повторная гипогликемическая кома, развивающаяся через несколько часов после купирования коматозного состояния, возникшего непосредственно в связи с введением инсулина. - К. сомнолентная (лат. somnolentia – патологическая сонливость) – разновидность коматозного состояния, характеризующаяся наличием перерывов в помрачении сознания, транзиторными эпизодами частичного его восстановления. Легкая степень К., характеризующаяся повышенной сонливостью.... смотреть

КОМА

КО́МА¹, и, ж., лінгв.Розділовий знак, що має форму гачка (,); уживається для відокремлення слів, словосполучень і речень.Читайте Од слова до слова, Не ... смотреть

КОМА

Син.: Синдром коматозный. Возникает при тяжелых поражениях мозга (травма, состояние после эпилептического припадка, инсульт, энцефалит и пр.), при общих эндогенных и экзогенных интоксикациях (уремическая, диабетическая, печеночная и др.), отравлениях (барбитуратовая, угарная кома и др.) и инфекциях. При этом характерны: утрата сознания, отсутствие активных движений и реакций на внешние раздражители, вегетативные нарушения. Больной не обнаруживает признаков психической жизни. По данным Института нейрохирургии им. Бурденко РАМН, выделяются следующие 3 степени комы. При коме I сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на него могут быть сгибательные и разгибательные движения дистонического характера, при этом защитные двигательные реакции не координированы. Сохранены роговичный и зрачковые рефлексы, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные – вариабельны, повышены рефлексы орального автоматизма и стопные патологические знаки. При коме II отсутствуют реакции на любые внешние раздражения, вариабельно состояние мышечного тонуса, снижены или отсутствуют роговичные и зрачковые рефлексы, при этом нет стойкого максимального расширения зрачков. Сохранены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, хотя обычно имеются их отклонения от нормы. При коме III двустороннее стойкое расширение зрачков, диффузная мышечная атония, выраженное нарушение витальных функций, в частности расстроены ритм и частота дыхания, апноэ, выраженная тахикардия, артериальное давление критическое или не определяется. При травматических поражениях мозга, по материалам Института нейрохирургии им. Бурденко РАМН, выделяют следующие фазы комы: острая (клиника выраженного нарушения функции стволовых структур с полным расстройством сознания), подострая (при ней отмечается восстановление вегетативных функций, выраженность же глубины потери сознания остается прежней), аппалический синдром или посткоматозный ступор (восстанавливается реакция пробуждения под воздействием энергичных раздражителей), акинетический мутизм (см.) и фаза восстановления словесного контакта.... смотреть

КОМА

(греч. koma глубокий сон) внезапно, быстро или, реже, постепенно наступающее состояние выключения психической активности с выпадением рефлексов, чувствительности и расстройством жизненно важных функций организма (дыхания и кровообращения), возникающее под влиянием различных причин. Собственно коме неоредко предшествуют состояния оглушённого сознания в виде оглушенности (лёгкой комы) и сопора (комы средней тяжести), иногда спутанного сознания (особено тяжёлого делирия и аменции). Симптомокомплекс комы образуют следующие основные признаки: 1. исчезновение кожных, сухожильных, периостальных, зрачковых, роговичных рефлексов и глотания; 2. мышечная атония и обездвиженность; 3. гипотермия; 4. нарушение функции тазовых органов; 5. нарушения дыхания; 6. критические для жизни расстройства со стороны сердечно сосудистой системы; 7. абсолютная утрата проявлений психического. Наиболее вероятные причины развития коматозного состояния таковы: инсульт, опухоль мозга, менингоэнцефалит, общие инфекции, черепно-мозговые травмы, эмболия сосудов головного мозга при ряде заболеваний, экзогенные и эндогенные интоксикации (диабет, уремия и др.), эндокринопатия (адиссонизм, тиреотоксикоз). Основной признак первично-мозговой комы наличие очаговых симптомов (таких, как анизокория, паралич, одностороннее снижение тонуса мышц, анизорефлексия, ротированная стопа и др.). Патогенез комы объясняется, в основном, расстройством мозговой гемодинамики, нарушением метаболизма в ЦНС и гормонального баланса, накоплением в тканях мозга токсических продуктов. Кома без интенсивных реанимационных мероприятий нередко приводит к смерти, по выходе из коматозного состояния иногда обнаруживаются признаки психоорганического снижения личности вплоть до слабоумия. Лечение комы вариирует в зависимости от её генезиса. Различают ряд клинических вариантов комы.... смотреть

КОМА

I -и, ж.1) грам. Розділовий знак, що має форму гачка (,); уживається для відокремлення слів, словосполучень і речень. 2) Знак, яким у нотному запису в... смотреть

КОМА

ко́ма (Coma, от греч. kōma — глубокий сон), тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся отсутствием реакции животного на окружающую среду (пот... смотреть

КОМА

- состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Кома барбитуровая - кома, обусловленная отравлением производными барбитуровои кислоты (фенобарбитал, люминал). Гиперосмолярная кома - возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа). Кома гиперкетонемическая (ацидотическая) -диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацето-уксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Кома гипогликемическая - кома, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватной инсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются потливость, снижение давления, тахикардия, раздражительность, злобливость. Источник: "Медицинская Популярная Энциклопедия"... смотреть

КОМА

I -и, ж. 1》 грам. Розділовий знак, що має форму гачка (,); уживається для відокремлення слів, словосполучень і речень.2》 Знак, яким у нотному запису... смотреть

КОМА

ж. coma— алиментарно-дистрофическая кома - алкогольная кома - анемическая кома - аноксическая кома - апоплексическая кома - апоплектиформная кома - аст... смотреть

КОМА

  1989, 68 мин., цв., студия “Ладога”.жанр: драма.  реж. Нийоле Адоменайте, Борис Горлов, сц. Нийоле Адоменайте, Юрий Макусинский при участии Михаила К... смотреть

КОМА

сущ. жен. родамед.болезненно-угнетенное состояние вследствие самоотравления организмакома¤ токсическая кома -- токсична кома ¤ травматическая кома -- ... смотреть

КОМА

бессознательное состояние, обусловленное нарушением функции ствола мозга. Характеризуется расстройством дыхания и сердечной деятельности, отсутствием реакций на различные внешние раздражители, отсутствием активных движений. Может возникнуть при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, сахарном диабете, инсультах, уремии, интоксикациях алкоголем, наркотиками. При легкой степени комы больные реагируют на болевые стимулы, сохранены зрачковый и корнеальный рефлексы. При глубокой коме наблюдаются арефлексия, атония, мидриаз, грубые нарушения дыхания и кровообращения. В терминальной стадии комы жизнедеятельность больного сохраняется только за счет искусственной вентиляции легких и стимуляции сердца. Больного в состоянии комы необходимо срочно госпитализировать.... смотреть

КОМА

КОМА ы, ж. coma m., нем. Koma &LT; koma глубокий сон. мед. Крайне тяжелое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством функций всех ор... смотреть

КОМА

Rzeczownik ком m gruda f grudka f bryłka f кома f Medyczny śpiączka f

КОМА

Быть в коме. Жарг. мол. Шутл. Находиться в состоянии сильного опьянения, тяжелого, дурманящего сна. WMN, 44.Уйти в кому. Жарг. мол. Шутл. Прийти в сост... смотреть

КОМА

КОМАполная или частичная потеря сознания; тяжелое, угрожающее жизни состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Кома - симптом, а не болезнь. Лица, находящиеся в коматозном состоянии, почти или совсем не реагируют на внешние раздражители. Кома может быть следствием множества причин; к наиболее частым относятся травмы головы, отравление, передозировка таких лекарственных средств, как опиаты и снотворные, солнечный удар, а также различные заболевания (сахарный диабет, менингит, нефрит).... смотреть

КОМА

состояние пациента, характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. В практике страхования К. рассматривается в качестве рискового обстоятельства.<br><p class="src"><em><span itemprop="source">Словарь бизнес-терминов.<span itemprop="author">Академик.ру</span>.<span itemprop="source-date">2001</span>.</span></em></p><b>Синонимы</b>: <div class="tags_list"> болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние </div><br><br>... смотреть

КОМА

1) Орфографическая запись слова: кома2) Ударение в слове: к`ома3) Деление слова на слоги (перенос слова): кома4) Фонетическая транскрипция слова кома :... смотреть

КОМА

кома; ж. (1) (гр., сон, дрімання) стан непритомності з порушенням чутливості й рефлексів, розладом життєво важливих функцій - кровообігу, дихання. (2) (гр.) розділовий знак у формі гачка, що використовується для відокремлення слів, словосполук, речень. (3) (гр.) 1. Один з недоліків зображень, утворюваних оптичними системами. К. дає пляму, форма якої нагадує синтаксичний знак - кому. 2. астр. Газова туманність оболонки ядра комети, що разом з ним створює голову комети.... смотреть

КОМА

(от греч. kоma - глубокий сон), угрожающее жизни состояние, характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена в-в, ... смотреть

КОМА

ко́ма I (від грец. κώμα – сон, дрімання) стан непритомності з порушенням чутливості й рефлексів, розладом життєво важливих функцій – кровообігу, дихання. II (від грец. κόμη – волосся) 1. Один з недоліків зображень, утворюваних оптичними системами. К. дає пляму, форма якої нагадує синтаксичний знак – кому. 2. астр. Газова туманність оболонки ядра комети, що разом з ним створює голову комети.... смотреть

КОМА

-ы, ж. мед. Тяжелое болезненное состояние, связанное с нарушением сознания и резким ослаблением реакции организма на внешние раздражения.[От греч. κω̃... смотреть

КОМА

ж., мед. (глубокое бессознательное состояние) coma- бодрствующая кома- диабетическая кома- инсулиновая кома- наркотическая кома

КОМА

корень - КОМ; окончание - А; Основа слова: КОМВычисленный способ образования слова: Бессуфиксальный или другой∩ - КОМ; ⏰ - А; Слово Кома содержит следу... смотреть

КОМА

КОМА (от греч . koma - глубокий сон), угрожающее жизни состояние, характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. Наблюдается при инсульте, сахарном диабете, гепатитах, уремии, эпилепсии, отравлениях (в т. ч. алкоголем) и т. д. Глубокая кома относится к терминальным состояниям.<br><br><br>... смотреть

КОМА

искажения, вызываемые наличием в оптической системе сферической аберрации для точек, лежащих не на оси линзы (объектива). Она нарушает симметрию изображения точки. При этом точка принимает форму кометы с ярким ядром и тусклым широким хвостом. Краткий толковый словарь по полиграфии.2010. Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние... смотреть

КОМА

КОМА (от греческого koma - глубокий сон), угрожающее жизни состояние, характеризующееся утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. Наблюдается при инсульте, сахарном диабете, гепатитах, уремии, эпилепсии, отравлениях (в том числе алкоголем) и т.д. Глубокая кома относится к терминальным состояниям. <br>... смотреть

КОМА

КОМА (от греч. koma - глубокий сон) - угрожающее жизни состояние, характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. Наблюдается при инсульте, сахарном диабете, гепатитах, уремии, эпилепсии, отравлениях (в т. ч. алкоголем) и т. д. Глубокая кома относится к терминальным состояниям.<br>... смотреть

КОМА

КОМА — селькупское название стрелы с тупым наконечником и без оперения.

КОМА

I【阴】 语 逗号Крапка з комою 分号II【阴】 昏迷, 昏睡

КОМА

   Маленький павильон (1) для японских чайных церемоний.   (Термины российского архитектурного наследия. Плужников В.И., 1995) Синонимы: болезнь, изоб... смотреть

КОМА

- (от греч. koma - глубокий сон) - угрожающее жизни состояние,характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения,дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. Наблюдается при инсульте,сахарном диабете, гепатитах, уремии, эпилепсии, отравлениях (в т. ч.алкоголем) и т. д. Глубокая кома относится к терминальным состояниям.... смотреть

КОМА

Словообразование. Происходит от греч. kоma - глубокий сон. Категория. Нарушение деятельности сознания. Специфика. Характеризуется отсутствием адекватного реагирования на воздействия окружающего мира, включая болевые раздражители. При этом зрачки расширенны, а реакция на свет не фиксируется, часто возникают патологические рефлексы. ... смотреть

КОМА

[от греч. koma глубокий сон] состояние глубокого угнетения ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма: нарушением кровообращения, дыхания, процессов обмена и др.; наблюдается при некоторых заболеваниях и травмах головного мозга... смотреть

КОМА

(от греч. kome - волосы) - одна из аберраций оптических систем. Возникает при прохождении через оптич. систему широких пучков света от точек предмета, ... смотреть

КОМА

імен. жін. родуграм., прост., екон.розділовий знакзапятая¤ крапка з комою -- точка с запятой

КОМА

ж.; опт. coma- анизотропная кома- кома третьего порядка- кома электронной линзы- меридиональная кома- сагиттальная кома

КОМА

кома1 [< гр. koma глубокий сон] - крайне тяжелое состояние, характеризующееся потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением к... смотреть

КОМА

комаתַרדֶמֶת נ'* * *חוסר הכרהקומהתרדמתСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

coma(tic) aberration, (вид аберрации) coma* * *ко́ма ж. опт.comaСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

f Koma n анемическая комагипергликемическая комагиперосмолярная комагипогликемическая комагипоксическая комадиабетическая комамалярийная комамикседематозная команадпочечниковая комапечёночная коматиреотоксическая комауремическая комахлоропеническая комахолерная кома... смотреть

КОМА

кома2 [< гр. kome волосы] - 1) физ. искажение изображения в оптических системах, аберрация, при которой изображение точки принимает вид несимметричного... смотреть

КОМА

[koma]ж.1) przecinek грам.2) śpiączka, koma мед.

КОМА

– состояние глубокого угнетения центральной нервной системы, характеризующееся утратой сознания и реакций на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Является грозным осложнением различных заболеваний, травм, отравлений.... смотреть

КОМА

ж мед coma mСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

(coma; греч. koma глубокий сон; син. коматозное состояние) состояние глубокого угнетения функций ц. н. с., характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.... смотреть

КОМА

Кома - нарушение деятельности сознания. Характеризуется отсутствием реагирования на воздействия окружающего мира, включая болевые раздражители. При этом зрачки расширенны, а реакция на свет не фиксируется, часто возникают патологические рефлексы.... смотреть

КОМА

ко́ма, ко́мы, ко́мы, ко́м, ко́ме, ко́мам, ко́му, ко́мы, ко́мой, ко́мою, ко́мами, ко́ме, ко́мах (Источник: «Полная акцентуированная парадигма по А. А. Зализняку») . Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние... смотреть

КОМА

Патологическое состояние глубокого ступора с полной потерей сознания, отсутствием каких-либо произвольных действий и большинства рефлексов. Термин употребляется в случаях, являющихся результатом повреждения, заболевания или другой травмы.... смотреть

КОМА

ж. мед.coma mСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

f.coma; кома Зейделя, Seidel comaСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

— нарушение деятельности сознания, характерное отсутствием реагирования на внешние воздействия, включая раздражители болевые. При этом зрачки расширены, реакция на свет не фиксируется. Часто возникают патологические рефлексы.... смотреть

КОМА

нарушение деятельности сознания, характерное отсутствием реагирования на внешние воздействия, включая раздражители болевые. При этом зрачки расширены, реакция на свет не фиксируется. Часто возникают патологические рефлексы. ... смотреть

КОМА

искажение изображения в оптич. системах, из-за чего точка предмета принимает вид несимметричного пятна. Синонимы: болезнь, изображение, искажение, обо... смотреть

КОМА

состояние пациента, характеризующееся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов. В практике страхования К. рассматривается в качестве рискового обстоятельства. ... смотреть

КОМА

до ти́тли й ко́ми. Цілком, повністю; до найменших дрібниць. Воістину чотири дні трудився (Тарас) в поті чола, і все заради того, щоб зрозуміли його до титли й коми не тільки рідні люди, а й ці пани (Василь Шевчук).... смотреть

КОМА

I грам.commaII мед.coma

КОМА

ж. оптика coma f

КОМА

ж. мед. coma m

КОМА

(грец. — село; яп.) 1. Давньогрецьке укріплене поселення, розташоване в полісі біля основного міста (порівн. посад). 2. Маленький павільйон, що зводився в Японії для чайних церемоній.... смотреть

КОМА

ко́ма, -ы (мед.)Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

к'ома, -ы (мед.) Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

[物] 慧形象差慧发〔阴〕〈医〉昏迷, 不省人事. Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

1. (мед.) непритомність2. це граматичн. перетинка

КОМА

кома, к′ома, -ы, ж. (спец.). Крайне тяжёлое, грозящее смертью состояние, характеризующееся нарушением всех функций организма.прил. ~тозный, -ая, -ое.

КОМА

KOMA, -ы, ж. (спец.). Крайне тяжёлое, грозящее смертью состояние, характеризующееся нарушением всех функций организма. || прилагательное коматозный, -ая, -ое.... смотреть

КОМА

(1 ж)Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

(от греч. homa – глубокий сон) – угрожающее жизни состояние глубокой потери сознания, для которого характерно полное отсутствие реакций на внешние стимулы.... смотреть

КОМА

astr , opt coma

КОМА

Ударение в слове: к`омаУдарение падает на букву: оБезударные гласные в слове: к`ома

КОМА

Ж мн. нет koma (başın zədələnməsi, bədənin zəhərlənməsi yaxud əsəb sisteminin xəstələnməsi nəticəsində əmələ gələn dərin yuxuya bənzər ağır hal).

КОМА

coma– кома зейделяСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

ко́ма[кома]-мие, д. і м. -м'і

КОМА

comaСинонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

ж. мед.coma m

КОМА

астр., физ. ко́ма - аберрационная кома - кометная кома Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

КОМА, искажение изображения в оптических системах, из-за чего точка предмета принимает вид несимметричного пятна.

КОМА

(coma) глубокое бессознательное состояние с расстройством жизненно важных функций. См. также Система оценки по шкале Глазго.

КОМА

Недолік лінзи (чи об'єктиву), полягає в тому, що зображення точки виглядає як розділовий знак — кома.

КОМА

КОМА - искажение изображения в оптических системах, из-за чего точка предмета принимает вид несимметричного пятна.

КОМА

КОМА , искажение изображения в оптических системах, из-за чего точка предмета принимает вид несимметричного пятна.

КОМА

КОМА, искажение изображения в оптических системах, из-за чего точка предмета принимает вид несимметричного пятна.

КОМА

ж. мед. coma m Итальяно-русский словарь.2003. Синонимы: болезнь, изображение, искажение, оболочка, состояние

КОМА

ко́ма 1 іменник жіночого роду розділовий знак ко́ма 2 іменник жіночого роду тяжкий хворобливий стан

КОМА

ко'ма, ко'мы, ко'мы, ко'м, ко'ме, ко'мам, ко'му, ко'мы, ко'мой, ко'мою, ко'мами, ко'ме, ко'мах

КОМА

Начальная форма - Кома, женский род, множественное число, неодушевленное, родительный падеж

КОМА

• hluboké bezvědomí• koma• kóma (asymetrická chyba)

КОМА

{²k'å:ma}1. koma

КОМА

Загваздказагвоздкакоска

КОМА

I грам. запятая крапка з комою — грам. точка с запятой II мед. кома

КОМА

кома = ж. мед. coma; коматозный comatose.

КОМА

coma aberration, isotropic coma, (вид аберрации) coma

КОМА

кома искажение, оболочка, неподвижность

КОМА

Koma оптика

КОМА

Ко́ма, -ми; ко́ми, ком

КОМА

-и ż przecinek крапка з комою średnik

КОМА

мед. кома, жен., мн. нет

КОМА

Komma, kommatecken

КОМА

Кома — см. Комас Антонио.

КОМА

662434, Красноярского, Новоселовского

КОМА

кома к`ома, -ы (мед.)

КОМА

Мка Мао Мак Кома Ком Амок Акм Ока

КОМА

загваздказагвоздкакоска

КОМА

загваздка загвоздка коска

КОМА

{ко́ма} -мие, д. і м. -мі.

КОМА

lat. comaкома

КОМА

вчт запятая, кома

КОМА

кома кома, иғво

КОМА

ж.запята́я

КОМА

მძიმე

КОМА

Кома

КОМА

кома

КОМА

Кома

КОМА

кома

T: 21